种植计划相关并发症诊断和治疗计划

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种植计划相关并发症--诊断和治疗计划

¤¤作为治疗无牙颌和部分缺牙患者的一种修复方案，骨结合牙种植体已经被证明是一种高成功率的牙科修复手段。据文献报道，无论是单牙、多牙还是全牙弓修复，种植支持式修复都具有高成功率。但是，任何治疗方式都可能伴随并发症的发生。种植并发症可能是轻微的，如螺丝松动、崩瓷、种植体周围炎；也可能是严重的，如种植体失败、种植体折断、永久性神经损伤、骨坏死。在确定并发症的病因、预防和治疗时，首先应谨慎地评估这些并发症是否与不精确的诊断和治疗计划有关。由于大部分的知识和经验源于牙种植治疗从业者的临床积累，所以并发症及失败的主要原因往往与误诊及相关治疗方案的不足有关。

¤¤本系列文章将评估种植修复诊断、治疗计划和骨结合的重要影响因素，以期患者能修复成功并避免并发症的发生。而取得种植修复的成功则依赖于从业者在种植治疗前对并发症的原因和诊断的理解与认识。幸运的是，随着知识和技能水平的发展，我们掌握并发症和失败潜在危险因素的能力有了很大的提高。本系列文章中的示例将描述种植诊断和治疗计划的适当顺序，并结合适当的手术和修复手段，从而避免种植治疗中现今已见的并发症。

诊断了解患者

¤¤成功的种植治疗一开始就与其他牙科操作者每天的治疗流程相似。首先，了解全身及牙颌的既往史并确定后续治疗是否会增加潜在并发症的风险十分重要。种植治疗是多步骤和长期治疗的过程，需要纵跨一个很长的时期。与复杂的修复病例情况相似，种植治疗能否成功受患者的要求、期望、依从性和性格的影响。患者的经济条件也可能限制治疗方案的选择。

¤¤医患交流为诊断提供了首要依据。在检查过程中，医生了解患者的要求及其对治疗的理解程度是十分重要的。通过面谈可鉴别重要的决定因素并影响治疗方案制订。比如，患者的要求和期望现实吗？患者的耐心和健康状况能否应付治疗程序？患者的期望值与经济能力是否协调？治疗存在其他限制吗？这些问题中的任何一个都可能变成成功治疗的潜在麻烦，所以必须更深入地研究这些问题。通过与患者一起讨论这些信息，临床医生可以评估各种治疗方案潜在的风险值。因此，诊断过程中掌握准确的信息资源，能预防治疗过程中或治疗后潜在并发症的发生。

系统性因素考虑

¤¤种植牙科学与其他牙外科操作面临的全身健康问题是类似的。全身系统问题可导致严重疾病的发生甚至死亡，因此术前应充分了解并评估患者的全身系统性因素。治疗前，必须明确可能影响患者健康的任何状况，并详细地告知患者，必要时，应与相关内科医生会诊。应评估的相关医学问题包括：心血管疾病、糖尿病、骨质疏松症、高血压、控制不佳的代谢性疾病、出血及药物摄入。这些状况和药物治疗可能导致术中医疗危机，并需要急诊处理。而且，上述医疗状况的出现，都可能造成种植手术后的愈合不佳或愈合延迟并导致治疗期间并发症发生。

¤¤种植治疗计划可能根据全身系统性状况或摄入药物等情况而发生相应改变。建议与患者的内科医生进行讨论，评估患者种植术中或术后的危险程度。比如，患者服用抗凝血药物[如阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、华法林（香豆素）]可能导致潜在的出血并发症。根据内科医生的建议和患者的身体状况，在手术前决定是否需要暂时停止服用这些药物。而停止或继续服用药物这两种途径均有文献报道。当确定患者存在很高系统性风险时，我们必须做出一个关键的决定，要么与内科医生密切合作继续完成种植治疗计划，要么更改计划选择非种植体治疗方法。如果种植手术存在很高风险，为了避免种植并发症和种植失败，种植以外的其他修复计划可能是更好的选择。例如，由于放射区出现放射性骨坏死的风险很高，口腔癌症患者在接受放射治疗后不宜进行种植手术。

¤¤骨质疏松症是患者种植前另一个应该考虑的身体状况。骨质疏松症能改变骨密度，好发于绝经后妇女。骨密度的减小能导致种植体植入后缺乏初期稳定性。种植体在植入时不稳定或植入在劣质骨上，都将增加骨结合失败的风险。这种不稳定性可以在种植体植入时发现，并可以导致植入失败。当然，这也可能发生在二期手术暴露种植体时，也可能发生在种植体咬合负重后。治疗前明确骨密度问题可以对潜在风险的相对水平做出更精确的评估。如骨质疏松症引起的骨密度下降可妨碍种植体在口腔中劣质骨区域（如上颌后牙区）的植入，因为低骨密度增加了获得初期稳定性失败的风险。而，在准备植入的位置进行骨挤压，并使用喇叭形平台的种植体，可以增加植体在低密度骨质中的初期稳定性。

药物治疗

¤¤在采集病史时，患者服用的所有药物都应予以记录，并重点评估药物可能对种植手术的影响。例如，骨质疏松症的患者经常服用的处方药是双磷酸盐化合物，它能减少骨的吸收。

¤¤抗骨质疏松药物还包括伊班膦酸盐（噻苯咪唑酯）、阿伦膦酸盐（Fosomax）和利塞膦酸盐（Actonl），这些药物的问题是可导致双磷酸盐相关的颌骨坏死（BRONJ）。在拔牙、种植体植入、骨增量等外科手术操作后，上述药物可导致骨坏死或延期愈合。口服此类药物引起骨坏死的风险较小，但静脉给药时风险较大。目前，对治疗骨质疏松症的口服用药指南不明确，但由于口服用药风险相对较低，现总体共识是手术计划中可以不改变用药剂量。然而，临床医生会希望通过一个小手术先检验愈合情况。患者和内科医生应该更多地意识到双磷酸盐引起的潜在风险。种植医生应与内科医生讨论在术前和愈合阶段停用一段时间药物是否安全。

¤¤全面了解服药史可以避免有害的药物相互作用。比如，华法林（香豆素）能影响对乙酰氨基酚（扑热息痛）、阿司匹林、红霉素、氟康唑、β-受体阻滞剂等药物的作用。患者服用阿替洛尔（天诺敏）时必须避免同时服用麻黄碱（速达菲）。男性服用治疗勃起障碍功能的药物时，如昔多芬（伟哥）或他达拉非（西力士），应避免服用硝酸盐类药物（如硝化甘油）。避免这些药物发生相互作用能减少相应并发症的发生。患者经常服用中草药或其他非处方药物，也可能引起药物的相互作用或影响其身体状况，如发生凝血困难。患者服用抗凝血剂时应避免非处方草本植物如圣约翰麦芽汁和银杏，因为这些药物的相互作用能增加自发性出血或大出血的风险。

¤¤患者的过敏史在治疗之前也应该。临床中，患者对乳胶、麻醉药物、抗生素、其他治疗性药物等产生过敏反应很常见。在治疗过程中，避免这些物品和药物能减少潜在并发症的发生。

社会行为因素

¤¤采集病史时，患者是否吸烟、功能异常、服用兴奋剂等生活习惯，以及依从性、家庭护理和心理问题等各方面情况都应该评估。例如，吸烟可以影响种植治疗效果。众多研究显示，吸烟增加了种植并发症和种植失败的风险。种植治疗过程中，需开展骨移植或软组织移植等辅助治疗时，吸烟显著增加了并发症和失败的发生。因为吸烟可能影响到治疗计划大小和范围的确定，与吸烟相关的危险因素要予评估。与患者的交流能增加医生对信息的评估。

¤¤患者应尽可能制订戒烟计划。有研究数据表明，术前1周和术后3周停止吸烟能够降低种植体植入失败的风险。吸烟能损害组织愈合并增加种植失败风险，这是患者需要意识的重要问题。评估患者磨牙、紧咬牙等习惯。在种植前给予建议，并进行咬合垫治疗，否则可能导致治疗失败(图1-1a～d）。

图1-1（a）由于创伤性咬合导致种植体支持的烤瓷冠崩瓷

图1-1（b）咬合力导致种植体折断

图1-1（c，d）种植体折断的X线片

口腔病史

¤¤患者的牙科病史也要。患者的既往手术并发症史提示其可能有未知的医学问题。如果以往有频繁的牙科感染或种植失败情况警示临床医生，应在种植治疗开始前做一个全面的内科检查和血液检查。此外，在制订治疗方案时，了解患者的口腔病史非常重要。患者失去牙齿是由于龋齿、外伤还是牙周炎？患者需要行牙根切除术吗？患者对口腔知识了解多少？患者是否有良好的家庭护理意识？患者的口腔治疗史有哪些？为患者选择适当的治疗方案时，这些相关问题的答案具有非常重要的作用。如果患者的口腔卫生不良，也没有定期进行口腔检查和维护，那么种植失败、种植体周围炎的风险会很高，甚或导致不可接受的美学效果（图1-2）。患者在行根尖切除术后是否有足够的骨量放置种植体，这种情况下医生需要考虑是否进行骨移植？患者是何种关系，在缺牙前就已经是这种关系吗？如果患者错，是否影响种植体的放置和修复体的选择？这些问题应在诊断阶段进行询问并回答。分析上述问题的答案将有助于治疗方案的制订，并最大限度地避免种植并发症和失败的发生。

图1-2口腔卫生不良引起的种植体周围炎

序列规划

¤¤序列规划是指确定修复治疗计划，在进行必要的手术治疗前就考虑所有的治疗方案。通过这种方式，我们可以始终根据最终目标来开展治疗计划。修复方案或手术方案的微小差错都可能导致治疗失败和并发症的发生。当考虑预期植入种植体的位置时，应像传统的固定义齿修复方法一样进行评估。种植修复遵循类似的指导方针，即基本的牙支持式修复。第一步，评估新修复体的位置是否有足够的咬合间隙？如果颌间距离不足未得到诊断将导致治疗失败。情况严重时，种植体的上面没有空间放置任何修复体。为了牙冠具备足够的固位力，必须给种植体基台和修复材料预留足够的高度（图1-3a，b）。其次，修复治疗的范围需要确定。单独的种植体支持牙冠是最好的修复方案吗？如果邻牙出现病理改变、进行性的牙周疾病或龋齿，可能会改变首选的修复方案。全面的口腔检查为制订理想的治疗方案和候补方案提供了必要的信息。

图3.3（a）后牙区的颌间距离不足；

图3.3（b）前牙区的颌间距离不足。

¤¤再者，理解种植特殊的修复要求可以避免和减少种植并发症的发生率和失败率。比如修复3个相邻牙缺失时，如何确定种植体的数量？一个区域还是整个颌弓呢？使用过少的种植体（不符合生物力学原则）会导致咬合负荷过大，并最终导致修复体的失败。使用过多的种植体可能会限制种植体间的空间，并导致种植体彼此间的美学日常维护和清洁方面的问题。在确定修复方案和选择种植体数量时，牙合力的影响有哪些不同？在考虑这些问题的答案时，传统的固定义齿标准可以作为指导。两者的区别主要在于咀嚼产生的牙合力传导至种植体而不是牙齿。何时选择种植体修复方案，需依据种植体在相应位置产生骨结合和获得底部骨支持的程度。

¤¤间距是种植体成功的另一个重要因素。一颗具有功能并具有持久美学效果的种植体，其近远中距是多少？就单个种植修复而言，它有最小的修复近远中距要求。如果空间不足，那么可能无法在此位置放置修复体。一个标准种植体平台的直径是4.0mm，加上牙冠修复材料的空间，通常种植体近远中的距离至少需要6.5～7.0mm（图1-4）。然而，当使用一个直径更窄的种植体或一段式窄径种植体时，这个距离可以减少到约4mm。

图3.4预留空间的近远中距离可以容纳直径为4mm的种植体。

¤¤医生同时应评估种植体将来是否能够提供足够的骨结合面积，以期支持预期的牙合力，牙支持式的固定义齿是否应该是治疗的首选？究竟什么才是特定修复状况确切所需的，相关的循证文献还不多。更多的时候，经验、训练和由团队计划提供的要素对明确修复要求是非常重要的。

¤¤固定修复另一个要考虑的因素是最后的修复体是粘结固位还是螺丝固位。在确定种植体的大小和置时，美学要求具有非常重要的作用。研究模型时，在研究模型上制作的最终修复体理想蜡型对计划种植体的植入位置、角度和大小都很重要。一旦治疗方案确定后，医生可以决定是否使用粘结固位还是螺丝固位。粘结固位不会显露基台螺丝的入口，因此具有理想的美学效果。因此，粘结固位是大多数患者的首选，尤其是在进行美学区域的种植修复情况时。基台螺丝固定后，上部的牙冠再与之粘结固位。临时冠也可以暂时粘结在永久基台上，并进行美学分析。粘结固位的一个问题是残余粘结剂的去除。如果最后牙冠的冠边缘位于龈下较深的位置，那么去除多余的粘结剂将变得非常困难，从而导致感染或种植体周围炎。此外，有时牙冠在基台上没有获得足够的固位力，这将导致冠脱落，尤其在使用临时粘结剂时易发生。使用永久粘结剂固定牙冠和基台也可能产生一个问题，即将来基台螺丝发生松动和折断时，只能通过破坏牙冠来寻找基台螺丝的入口。

¤¤螺丝固位牙冠的美学效果不如粘结固位，这是因为螺丝固位牙冠有一个瓷包绕的入口（图1-5）。如果前牙区种植体角度偏向唇侧过多，则不宜采用螺丝固位。然而，螺丝固位的牙冠和种植基台间没有间隙，因此不会出现粘结剂进入种植体龈沟的情况。此外，螺丝固位的牙冠可以重复取下。在复杂种植体或包含多个种植体的桥修复时，重复取下牙冠的情况时常发生，因而螺丝固位的牙冠可重复取下的特点就显得尤为重要。再者，颌间距离不足时，由于没有足够的粘结空间来固定牙冠，可以选择螺丝固位（图1-6）。因为此时牙冠和基台是一个部件，可依靠螺丝将牙冠连接在种植体上。医生在制订方案阶段就需要明确，究竟是粘结固位还是螺丝固位更适合患者。

图3.5螺丝固位冠的入路孔。

图3.6颌间距离不足时采用的螺丝固位

¤¤由于可摘义齿可以获得其他组织的支持，因此它不需要采用与固定修复相同的种植体支持。医生在术前就必须明确种植体的数量和位置。例如，对于一个种植体支持式的活动义齿，需要多少种植体？上颌或下颌可摘修复体如何影响种植体放置的位置和数量？何种连接方式最有利于长期的成功？这些问题的答案已有文献报道，并且种植体支持式可摘义齿的成功率很高。种植体的确切数量取决于骨质以及与修复体大小相关的种植体在牙弓中前后延伸的范围。

¤¤下颌种植支持式义齿最少2颗种植体就能获得成功。这是因为下颌前牙区是厚皮质骨的Ⅰ类骨，而上颌骨往往是薄皮质骨的Ⅲ类或Ⅳ类骨。种植体植入上颌区不能够承受与下颌相似的力量。上颌骨植入两个种植体修复上颌全牙弓义齿是不够的，通常需要增加种植体的数量。4～6颗种植体能为上颌骨提供一个更好的框架支持。如果咬合空间允许，种植体间用杆连接可以缓解种植的侧向应力，延长义齿使用寿命（图1-7）。为了减少种植体和义齿的失败风险，在制订治疗方案时必须考虑到这些选择。

图3.7上颌的杆连接式种植体。

¤¤制订种植体的植入方案之前，应该全面分析各种修复可行方法及所需条件。在制订外科种植方案时，必须明确预期结果会如何（图1-8a～b）。当种植和修复不是同一个医生完成时，修复医生在修复计划阶段可与种植外科医生交流，以获取上述问题的答案。依据会诊决定，种植外科医生可以确定种植体的数量及种植的部位。对最终修复体而言，它们也有助于展示证明种植体的位置和角度是非常重要的。通过理想的蜡型制作手术导板，是将这些信息传递给种植外科医生和参与手术合作的方法之一。如果植入种植体时使用了精确的模板，可以避免并发症。种植体植入间隔太近就是一个并发症的例子，这是由于其彼此间距限制了近远端的空间，进而导致了不能修复的情况出现（图1-9）。一颗或数颗种植体可能被废弃或被取出。如果种植体植入的位置和角度不准确，将造成种植体不能使用或不美观的情况出现。合适的种植方案以及种植体植入位置的准确引导能减少类似潜在并发症的发生。

图3.8（a）初诊时，上颌无保留价值的牙；

图3.8（b）根据治疗计划放置外科导板；

图3.8（c）放置修复基台；

图3.8（d）理想平面的临时修复体。

图3.9相邻种植体在近远中向距离太近。

内容引自《口腔种植并发症》

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