爱医病例牙源性急性坏死性纵膈炎一例

病历摘要

一般资料：男性，75岁，退休公务员。

主诉：左侧牙龈肿痛半月，右胸疼痛3天

现病史：患者于半月前因龋齿（左下第3磨牙）在外院行拔牙术，术后出现左侧牙龈胀痛不适，无咳嗽、咯血、咯痰，无胸闷、气短，无乏力、盗汗、午后低热，自行口服头孢菌素药（具体用药及剂量不详）后症状无缓解，并出现发热（体温未测）、咳嗽，咯黄色粘痰，痰不易咳出，痰量不多，伴胸闷、气短。无咯血、乏力、盗汗、午后低热。3天前自觉右侧胸部持续性疼痛，咳嗽、深呼吸、变换体位时胸痛明显，伴有乏力、纳差，无头痛、头晕，无泛酸、嗳气、呕血、咯血、黑便。为求进一步诊治，来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，一直口服波依定每日2.5mg,患者家属代诉血压控制稳定。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史，无糖尿病等慢性疾病病史，无手术、外伤及输血史。

体格检查：体温：36.5℃；脉搏：90次/分；呼吸：18次/分；血压：/70mmHg.发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，急性痛苦面容，平车推入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。耳、鼻无异常分泌物。口唇紫绀，左下第3磨牙缺如，局部有少量黄色脓性液体流出，伴有恶臭。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，无胸壁静脉曲张，左肺叩诊呈浊音，右肺叩诊呈清音，双下肺呼吸音左肺较右侧减弱，右肺闻及散在湿啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界不大，心律齐，心音有力，心率90次/分，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

辅助检查：

血常规提示：WBC:17.83×/L,N:88.7%,L:6.2%,HGB:g/L,PLT:×/L.

心电图：大致正常心电图。

肝肾功能、CKMB、TnI在正常范围。

胸CT见下图：

讨论：

1.目前患者诊断考虑是什么？

2.和哪些疾病相鉴别？

3.治疗方案？

临床讨论：

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诊断：左侧胸腔积液。

鉴别诊断：气胸、肿瘤、心肌梗塞、肺结核等。

治疗：休息，吸氧，维持水、电解质平衡，抗感染，左胸腔穿刺，必要时手术治疗。

临床诊断：牙源性急性下行性坏死性纵膈炎。

结论

纵膈炎是指纵膈内的细菌感染，多为外伤、手术或纵膈感染引起的急性结缔组织化脓性炎症。是一种严重且潜在危及患者生命的疾病，其死亡率高，上世纪80年代报道为42%,——年几个10例以上的报道统计其死亡率为16.5-23%.面颈部感染如牙源性感染、急性化脓性扁桃体炎、化脓性淋巴结炎等可沿颈筋膜间隙扩散下行引起纵膈广泛的蜂窝织炎、坏死、脓肿形成，这称为下行性坏死性纵膈炎（DNM）。DNM是纵膈炎中最凶险的一种，病死率很高。纵膈感染一旦形成，炎症很快沿疏松结缔组织扩散。本病死亡率高的主要原因为延迟诊断以及引流不畅，死因多为脓毒血症引起的中毒性休克、心肌炎及急性呼吸功能、肾功能等多脏器功能衰竭。

一旦形成纵膈炎或者脓肿时必须进行纵膈切开引流，以解除纵膈内张力及其对气管、大血管和肺组织的压迫、侵袭。对于下行性坏死性纵膈炎的患者手术及引流方式的选择至关重要，目前国内外报道的纵膈引流的方法很多。Estrera等采用经颈纵膈引流，但该方法主要用于隆突以上的纵膈感染，由于该方法不能完全解除纵膈内化脓性炎症，易延误治疗。也有一些学者采取开胸手术或者胸腔镜手术分离纵膈内各器官间隙、充分引流脓液后纵膈旁放置引流管。经胸纵膈引流较为彻底，但对于老年患者，手术前可能存在慢支、肺气肿、高血压、糖尿病等基础疾病，心、肺、肝、肾等重要脏器储备功能差，经胸纵膈引流手术后，并发肺部感染、呼吸衰竭等并发症的风险明显升高。

本患者为老年男性，一般状况差，不能耐受经胸手术的创伤，我们采取胸骨上窝及剑突下纵膈切开、纵膈引流，这样可以清除纵膈内脓液及坏死组织，同时可以在这两个切口放置纵膈引流管，治疗效果尚可，患者已经治愈出院。

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