一例多学科协作美学修复病例

美学是诸多患者的诉求，而如何通过口腔各学科协作帮助患者健康与美丽，是口腔医师们一直在探索的事情。

本期为大家介绍的是一例牙周、正畸、种植及修复等多学科联合，花费数年，帮助一位多颗乳牙滞留，发音、咀嚼生理功能受损，美观欠佳的年轻女性重新获得口腔美学的病例，该病例获得了第二届中华口腔医学会口腔美学专业委员会（CSED）口腔美学临床病例展评二等奖。该病例指导老师为谭建国与陈钢教授。

作者：李冰清周剑锋崔凤娟王芳苹刘晓强陈立

北京大学口腔医学院

01

基本情况

患者女性，20岁。主诉：前牙不美观，影响进食。有先天缺牙家族史。

临床检查：多颗乳牙滞留，除外左下乳5均松动，口内仅有12个恒牙，两中切牙形态欠佳，颈部向近中倾斜，并有5~6mm的间隙，右上2缺失，尖牙近中移位占据间隙。左上前磨牙区间隙紧张。

咬合检查：患者口内有稳定的正中咬合，右侧尖牙关系不佳。

影像学检查：未见恒牙胚，滞留乳牙除外左下乳5都有牙根吸收。

图1治疗前面像

图3治疗前口内像咬合情况，咬合检查患者口内有稳定的正中咬合，右侧尖牙关系不佳

图4治疗前曲面体层片

02

临床思路

面对这样一个发音、咀嚼生理功能受损，美观欠佳，甚至心理受损的患者，和如此复杂的口内情况，我们首先明确了治疗目标为建立稳定的后牙咬合，恢复前牙美观。患者希望能够采用固定修复，少磨牙，并且尽可能控制预算。总结患者口内问题后，我们利用FrankSpear的面部引导的美学功能设计思路和谭建国教授提出的前牙美学四要素，利用DSD模拟我们最终构想的治疗效果。首先亟待解决的就是预留出右上2和左上前磨牙各5mm左右的修复间隙，那么微创理想的方法就是采取正畸治疗来创造间隙。有了目标蓝图，我们的治疗思路变得明确清晰。

03

诊断及治疗计划

诊断1.上下牙列缺损（先天缺牙）；2.1E、1D、21、2D、2E、4E牙体缺损；3.菌斑性龈炎。

治疗计划1.拔除滞留乳牙，通过正畸来调整上牙位置。2.后牙种植修复，建立稳定后牙咬合。3.终上下前牙行全瓷粘接修复。

图5面部引导的美学功能设计

图6拔除滞留乳牙

图7开拓12、24、25间隙，11、21预留改形间隙

04

治疗过程

牙周治疗、拔除滞留乳牙

我们根据既定流程，逐步开展。在全局目标的指引下，我们在细节方面也不断地根据实际情况对每个治疗环节进行调整。

首先是牙周洁治和拔除滞留松动乳牙，进而进行正畸治疗。

正畸科医师按照我们的治疗设计进行了上颌牙列的调整。

过渡义齿

患者初步正畸结束后，美观就得到了极大地改善。这也增加了她对未来治疗效果的信心（图8）。

图8患者初步正畸结束后，美观改善较大，增加了对未来治疗效果的信心

正畸后期左上3出现了松动，检查有牙合创伤，为了减小牙合创伤，满足患者的进食需要，在拔除右侧乳后牙同时我们制作了上下可摘局部义齿用于过渡。

图9正畸后期口内像，23出现了松动

图10上下可摘局部义齿

种植治疗

由于计划充分，治疗得当，三个月后，我们的最终修复治疗得以顺利进行。根据开始的设计，我们在后牙区进行种植修复。

图11后牙区种植修复设计

术前拍摄锥形束CT（CBCT），近远中间隙充足，下颌骨量充足。上颌右侧骨质宽右侧高度欠佳，最低值为5.7mm。

图12CBCT显示近远中间隙充足，下颌骨量充足，上颌右侧骨质宽右侧高度欠佳，最低值为5.7mm

在一期手术过程中，我们设计右侧牙槽嵴劈开术，左侧设计上颌窦内提升术。

图13左侧设计上颌窦内提升术

上颌进行二期手术时，我们发现虽然上颌种植体颊侧骨壁未见吸收，成骨良好，但是出现了黏膜下透覆盖螺丝的情况。为了实现种植体周围良好的软组织形态，我们采用了改良的腭部结缔组织翻转瓣技术，带蒂软组织半厚瓣，从腭部转到颊侧。

图14改良的腭部结缔组织翻转瓣技术

最终形成了良好的软组织形态和袖口。

图15最终形成了良好的软组织形态和袖口

最终修复

在最终修复印模制取方面，为了保证印模精确性。我们采用二次印模法。首先取闭窗式印模，制作个性化转移杆，光固化树脂制作个别托盘，转移杆口内就位连接，制取印模和咬合记录。

图16采用二次印模法制取印模

考虑患者估量不足，根据应力分析，设计金合金烤瓷联冠修复，为了保证长期稳定性和密合性，我们设计金属颈环和龈上边缘。戴牙完成，咬合分布均匀。

两侧下后牙牙合面远中面，为了避免崩瓷，设计了金属边缘嵴。

图17设计金属颈环和龈上边缘

二次正畸

患者此时改变心意，拒绝对两上中切牙进行改型，要求只修复缺失牙即可。尊重患者的意见我们也调整了治疗方案。

二次正畸关闭中切牙间隙，上下颌缺失前牙通过粘接桥来修复。

上下颌缺失前牙通过粘接桥来修复。最终修复完成。

图18调整了治疗方案，二次正畸关闭中切牙间隙

图19上下颌缺失前牙通过粘接桥来修复

图20修复前后对比

05

复查结果

24个月后复查显示（图21），口内的情况非常良好，仅有轻度的菌斑性龈炎。

总结

观察术前术后面部照片对比，患者美观得到了极大地改善。对于这样一个历时四年的复杂病例，来自修复、正畸、牙周、外科多个专业的医生、护士，还有我们的技师团队，在一个共同目标蓝图引领下，全局和细节协调把控。同时又尊重患者的诉求，尽可能经济、微创患者重塑功能和美观。患者重拾了自信也在去年成婚。积极的治疗虽然已经结束，我们也深知未来更为关键的是医患共同对现有修复效果的维护随访。24个月后复查显示（图21），口内的情况非常良好，仅有轻度的菌斑性龈炎。虽然在有些妥协的瑕疵，这也是我们对于团队成员，这名患者意见的尊重。精准有序，使得我们最终治疗效果，无论是美观还是咬合都是比较理想而且可以预期的。在这里还要特别感谢陈钢教授对本病例的指导。感谢我们的团队。也感谢患者的不离不弃。

周建锋，博士，北京大学口腔医学院修复科副主任医师，齿美教育核心讲师。主持国家自然科学基金一项。完成种植手术近例，软组织美学手术余例。在国内各种病例大奖赛中多次获得金奖、银奖等。专业方向：美学修复、种植修复。

李冰清，医学博士。年毕业于北京大学医学部，获口腔修复学博士专业学位，师从谭建国教授。年获得第二届CSED口腔美学优秀临床病例展评银奖。科研方向牙本质树脂粘接，发表研究论文2篇，参编专业论著1部。

崔凤娟，住院医师。年毕业于山东大学口腔医学院，并医院修复科攻读专业型硕士研究生，年毕业医院口腔科工作。

中华口腔医学会口腔美学专委会第三次学术年会暨第三届口腔美学临床病例展评将于年12月1~2日在湖北武汉举行，敬请







































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