2016医师每日一练临床口腔中医

患者，男，43岁。主诉：左上后牙自发痛2天，伴面部肿痛1天。现病史：左上后牙龋坏，一直未治疗，无明显不适。2天前出现自发性持续性跳痛，患牙浮起感，不敢咬合，无明显冷热刺激痛。1天前左面部肿胀疼痛，压痛明显，无全身发热等不适，自服“先锋2号”及“甲硝唑”1天，症状无明显缓解，求诊。

　　检查：左眶下区肿胀，皮肤色泽正常，皮温不高，压痛明显，无可凹性水肿。

4DL深大龋洞，腐多，探露髓，不敏感，叩(+++)，松(IIo)，龈颊沟变平，色红，压痛明显，未触及波动感，冷热测均无反应，X线示骨硬板消失，根周膜略宽。

　　答案

　　1、诊断：

4DL急性根尖周炎

　　2、诊断依据

　　①病史：可定位的自发持续痛，咬合痛，浮出感。龋洞充填史。

　　②检查：深大龋洞，露髓，冷热测均无反应，叩(+++)，松(IIo)，龈颊沟变平，压痛明显，X线示骨硬板消失，根周膜略宽。

　　3、鉴别诊断

　　①急性牙髓炎：患牙有放散痛，叩诊可有不适，但不表现疼痛。冷热测引发疼痛。

　　②慢性根尖炎：患牙叩诊不适，无明显自发痛，X线可见根尖区明显阴影。

　　③蜂窝织炎：颌面部软组织的红、肿、热、痛等急性炎症表现突出，重者出现功能障碍;全身反应明显。

　　4、治疗计划：

　　①开髓开放引流，消炎止痛。

　　②急性炎症消退后行根管治疗。

患者，女，47岁。

　　主诉：左上后牙食物嵌塞2年。

　　现病史：患者几年来左上后牙进食时，食物嵌塞明显，牙龈胀痛不适，剔出嵌塞食物后疼痛缓解。近日自觉左上后牙咀嚼无力，要求诊治。刷牙1次/日，横竖刷，每次1分钟。偶有口臭，牙龈时有肿痛，自服消炎药缓解。从未接受过口腔治疗。

　　检查：口腔卫生状况差，菌斑IIo，牙石(+++)，色素IIo。牙龈充血，肿胀，质松软，BOP%。牙龈普遍退缩1-2mm，PPD2-4mm，个别达5-7mm。

6未见明显牙体疾患，牙龈红肿，牙石(+++)，龈退缩3mm，PPD6-7mm，牙周袋少量脓性分泌物，叩(±)，松IIo，X线示远中牙槽骨水平吸收至根中1/3。曲面断层示全口牙槽骨吸收，以水平吸收为主。中性关系，前牙轻度拥挤。

　　答案

　　1)诊断：慢性牙周炎

　　2)诊断依据

　　①局部有菌斑，牙石等刺激物。

　　②全口牙龈普遍有炎症，有牙周袋和附着丧失，牙齿松动。

　　③X线检查有牙槽骨吸收。

　　④疾病进展缓慢。

　　3)鉴别诊断：边缘性龈炎：假性牙周袋，无附着丧失，无牙槽骨吸收。

　　4)治疗设计

　　①口腔卫生宣教。

　　②全口牙洁治。

　　③大于等于4mm的深袋刮治，必要时牙周手术治疗。

　　④定期复查，维护治疗。

主诉：反复黑便三周，呕血一天

　　现病史：男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约ml，并呕鲜血约ml，当即晕倒，医院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史。

　　药物过敏史：无

　　查体：T37℃,P次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

　　诊断

　　1.上消化道出血：

　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大?

　　3.肝硬化门脉高压、腹水

　　诊断依据

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)

　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便

　　3.腹部移动性浊音(+)

　　鉴别诊断

　　1.胃十二指肠溃疡

　　2.胃癌

　　3.肝癌

　　4.胆道出血

　　进一步检查

　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

　　2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影

　　3.内镜检查?

　　治疗原则

　　1.禁食、输血、输液

　　2.三腔二囊管压迫

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血

　　4.贲门周围血管离断术

某患者，女性，48岁。干部，近2个月经未潮，时感烘热汗出，午后面红潮热，头目眩晕，腰酸耳鸣，夜间盗汗，寐差梦多，烦躁不安，皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄。

　　查体：T36.9℃，P84次/分，R18次/分，BP/70mmHg。心肺听诊阴性，腹软，舌红少苔，脉弦细数。

　　辅助检查：血常规：WBC6.0×/L，N%67%，HGBg/L。

　　鉴别诊断：与原发性闭经相鉴别。

　　答案

　　主诉:月经未潮，头晕耳鸣2月

　　现病史：女性，48岁。干部，近2个月经未潮，时感烘热汗出，午后面红潮热，头目眩晕，腰酸耳鸣，夜间盗汗，寐差梦多，烦躁不安，皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄。

　　既往史：无药物过敏史及传染病史(1分)体格检查：T36.9℃，P84次/分，R18次/分，BP/70mmHg。心肺听诊阴性，腹软，舌红少苔，脉弦细数。

　　辅助检查：血常规：WBC6.0×/L，N%67%，HGBg/L。

　　中医辨病辨证依据与病因病机分析：

　　患者以“2个月月经未潮，时感烘热汗出，午后面红潮热”为主症，符合中医绝经前后诸证诊断。患者中年女性，绝经前后肾阴虚，冲任失调，故月经紊乱;肾阴虚则血燥生风，故皮肤干燥瘙痒;肾阴虚不能上荣头目脑髓，故头目眩晕而耳鸣;阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出，五心烦热;阴虚内热，故口干便结;平素嗜食肥甘厚味，嗜烟酒、辛辣之品，酿湿生热，湿热之邪下注膀胱，膀胱气化不利，则可见排尿困难，尿道灼痛;湿热中阻，则可见口干苦，不思饮食;湿热上扰心神则睡眠欠佳;舌红少苔，脉弦细数均为肾阴虚之象。

　　西医诊断依据：

　　1.中年女性，月经未潮两个月。

　　2.查体阴性。

　　3.血常规：WBC6.0×/L，N%67%，HGBg/L。

　　鉴别诊断：

　　原发性闭经：两者均可出现闭经。围绝经期综合征指绝经前后，出现与绝经有关的多个系统的一系列症状。而原发性闭经指从未有过月经或月经周期已建立后又停止的现象。年过

　　16岁第二性征已经发育尚未来经者，或者年龄超过14岁第二性征没有发育者称原发闭经，两者不难鉴别。

　　诊断：

　　中医疾病诊断：绝经前后诸证

　　中医证候诊断：肾阴虚证

　　西医诊断：围绝经期综合征

　　中医治法：补肾益阴。

　　方剂：左归丸和二至丸加减。

　　药物组成、剂量及煎服法：

　　熟地20g山萸肉10g山药10g枸杞子9g菟丝子9g鹿角胶12g龟甲12g牛膝12g女贞子12g旱莲草15g制首乌15g

　　三剂，水煎服，每日一剂。

　　西医治疗原则与方法：

　　1.对症治疗：精神紧张者夜间服用艾司唑仑，自主神经功能紊乱者口服谷维素，α受体阻滞剂可乐定用以治疗潮热症状。

　　2.激素替代治疗：选用天然雌激素。

　　3.其他药物治疗：钙剂、维生素D、降钙素等。

张某，女，28岁。年1月6日初诊。

　　患者昨日连夜从外地归来，感寒不适，现症见：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞，时流清涕，咽痒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮紧。

　　答案：

　　中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：以恶寒，发热，头痛，肢节酸疼，鼻塞，咽痒，咳嗽，脉浮为主症，诊断为感冒。患者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞，时流清涕，咽痒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮紧，辨证为风寒束表证。

　　其病因病机为：风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。

　　中医病症鉴别：风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候;而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。

　　诊断：中医疾病诊断：感冒。

　　中医证候诊断：风寒束表证。

　　中医治法：辛温解表。

　　方剂：荆防达表汤加减。

　　药物组成、剂量及煎服法：荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。