牙周病早期防治关键措施菌斑控制

来源：齿道

作者：齿道君

牙菌斑是引起口腔两大感染性疾病龋病和牙周病的始动因子,主要由黏性基质和嵌入其中的细菌构成，是一种典型的生物膜（biofilm，BF）结构和有序的微生态系统，没有牙菌斑就没有龋病和牙周病。

有效控制菌斑是早期防治的关键。对已患有牙周病者,在治疗过程中除了彻底清除牙面的菌斑牙石外,还必须掌握菌斑控制的方法,菌斑控制贯穿在牙周治疗的始终。

一、菌斑生物膜是如何形成的

牙菌斑生物膜由蘑菇样微菌落组成，不同生物量的细菌群体存在于获得性薄膜和胞外多聚物（extracellularpoly-mericsubstances，EPS）包裹的立体三维结构中，相互黏附、定植于牙表面。成熟的生物膜结构中，细胞、基质、空隙及管道系统呈不均匀分布，微菌落之间这些数量不等的管道，可运送养料、酶、代谢产物和排出废物等，使细菌发挥各自的致病作用。

牙菌斑生物膜的形成过程

1、获得性薄膜的形成，唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面，形成一层无结构、无细胞的薄膜。

2、细菌对宿主表面的黏附和不同属种细菌的共聚。

宿主表面的蛋白、糖蛋白和糖脂选择性吸附特定种类的细菌，细菌被黏附到表面后，生理特征发生了改变，能更好地适应新环境的生长；同时分泌合成与游离细菌差别很大的胞外基质，这些基质与菌株之间空间狭窄，阻碍抗生素穿透生物膜。在这种状况下，抗菌药物只能杀灭表面细菌，而无法以有效浓度渗透到深部细菌中。

3、细菌通过黏附和共聚相互连接，细菌迅速繁殖和生长，导致细菌数量和种类的增多，形成复杂菌群。

生理状态下，与浮离细菌相比，生物膜细菌具有更强的耐药性、毒力和对抗宿主免疫防御的能力，能在宿主抑菌成分中代谢生存。同时，细菌生物膜构成中还涉及到多种相互交错的信号传导通路来协调细菌间的生理活动。因此，牙菌斑生物膜是细菌赖以生存及细胞间信号交流的场所，它的内部结构和功能也与循环系统相似。

二、菌斑的类型

龈上菌斑和龈下菌斑

菌斑

接触组织

优势菌

影响因素

致病性

龈上菌斑

釉质，龈缘，暴露的牙骨质

革兰阳性需氧菌兼性菌

口腔卫生措施食物机械摩擦唾液

龋病龈炎龈上牙石

附着性龈下菌斑

牙周袋内的根面牙骨质

革兰阳性兼性菌厌氧菌

龈沟液龈沟PD的物理空间

根面龋牙周炎龈下牙石

非附着性龈下菌斑

龈沟上皮,结合上皮,袋上皮

厌氧菌能动菌

同上

牙周炎

三、让菌斑显示

菌斑为无色、柔软组织，粘附于牙面，通常无法观察到菌斑附着的部位。菌斑染色剂能使菌落着色，便于观察，因此被认定是菌斑控制的指示剂。剂型有液体和片剂两种。

1.液体染色剂使用方法

(1)涂布法：将蘸有液体的棉球涂布牙面，滞留一分钟后含漱，菌斑即可显示。

(2)滴舌法：将液体滴于患者舌尖区4～6滴，嘱患者用舌尖舔各区牙齿共一分钟，然后漱口，观察着色的菌斑。

2.片剂使用方法

嘱患者将药片咬碎，然后用舌搅动，使牙面与药物接触，然后漱口，观察着色的菌斑。

3.菌斑观察

被染色的牙齿可显示菌斑附着的位置、范围。患者可用镜子或塑料口镜观察到正面(唇颊侧)菌斑，牙的背面(舌腭侧)。进行刷牙后，再检查刷后菌斑减少情况，染色菌斑刷的不干净，则应再次刷牙，或配合使用其他工具，直至彻底消除菌斑为止。

四、菌斑控制的记录和信息反馈

0Leary设计的菌斑控制记录卡，是国际广泛采用的记录卡。

1.记录方法

包括填写记录卡的方法。

（1）凡显示有菌斑存在的牙面，可在该卡有关部位的格内填写“-”画。

（2）凡未萌出或已拔除的牙齿用“x”表示缺失。

2.计算方法

（1）被检牙的总数×4=牙面数

（2）有菌斑的牙面数/牙面数×=菌斑百分率

根据菌斑记录卡反映的信息，医生需不断地分析记录卡出示的情况，具体向该患者指出菌斑最易滞留部位和应加强清除的方法。关于菌斑控制的指标，如能达到20％以下，就属基本被控制。

五、菌斑控制的方法

牙菌斑是一种细菌性生物膜，从牙齿表面去除后还会不断重新形成。因此，良好的菌斑控制计划应该是连续的、终生的、坚持每天彻底清除菌斑，才能预防龋病和牙周病的发生和复发。目前已肯定，用机械的方法来控制菌斑是最行之有效的方法。

一）机械性措施

机械性措施是一种自我菌斑控制(Self-performedplaquecon-trol)，人们通过刷牙,漱口,使用牙线等方法,去除口腔内的菌斑,以达到预防和治疗口腔疾病的方法。自我菌斑控制能够维护口腔健康,保持口腔的正常功能,美观,使牙齿保留终生,口气清新,并减少专业诊疗的时间,费用。

1、刷牙

刷牙是清除牙菌斑最基本、最有效的措施，具有去除菌斑、清除食物残渣、按摩牙龈等作用。刷牙的效果与牙刷的正确选择和刷牙方法密切相关。根据牙刷运动方式的不同，刷牙方法有很多，每种方法有其各自的特点，因此重视效果比选用方法更重要。其中，巴氏刷牙法操作简单、效果明显，能有效去除龈沟内的菌斑及食物残渣，并且按摩牙龈，是大众普遍采用的刷牙方法。最终目的是最大限度将菌斑刷掉，特别是牙颈部菌斑的清除。

2、牙膏

牙刷和牙膏是刷牙中不可分开的两个部分，单纯靠牙刷的洁净作用是不够的。加用牙膏后，由于摩擦剂和洁净剂的作用，能达到应有的清除菌斑的效果。药物牙膏流行，如有防龋、消炎、止血、防酸、止痛、抑制牙石、减轻口臭等方面作用的牙膏。

3、主要辅助工具

洁净措施良好的刷牙方法仅能去除牙菌斑70％左右，余留的菌斑主要在牙邻面接触点以下或其他不易洁净的区域内。洁净邻面的工具有多种，常用的有牙线和牙签。

牙线（toothfloss）：牙齿邻面是牙周病常累及的区域，单纯刷牙不能有效清除牙齿邻面的牙菌斑，牙线是一种有效的邻面清洁工具。

牙签（toothpick）：牙签适用于邻间隙大且牙龈萎缩的患者以及根分叉区域。在清除过程中动作应轻柔，避免损伤牙龈乳头。

其他辅助工具：有牙间隙小刷，牙龈按摩器（锥形橡皮尖）等均为清洁邻面和按摩牙间乳头的良好工具。

4、口腔冲洗（totalirrigation）：口腔冲洗是利用含有水或药物的高压水柱清除牙面及牙间隙的菌斑和食物残渣。主要适用于牙周病的患者，辅助疾病的恢复。

二）化学方法

1、抗生素（antibiotics）

近年来很多研究表明，抗生素可作为龋病、牙周病的辅助治疗药物，它能抑制革兰阳性菌的生长和细菌的积聚。但不适当的使用会造成菌群失调及耐药菌群形成等问题。常用的抗生素有青霉素、四环素、万古霉素、卡那霉素、硝基咪唑、甲硝唑等。

四环素类药物常用于牙周病的治疗，尤其是急性炎症的控制。硝基咪唑类药物是治疗厌氧菌的首选药物，甲硝唑、替硝唑、奥硝唑在口腔疾病中应用广泛。剂型以含漱液为方便，如甲硝唑含漱液：为抗厌氧菌感染药，对牙周厌氧性致病菌有明显的抑制和杀灭作用。甲硝唑在口腔中浓度达到0.mg％时，即能抑制常见厌氧菌，当达到3.mg％时，放线菌也被抑制，它是对菌斑控制的有效药物。每日含漱2～3次，对消减牙龈炎、牙龈出血、口臭、牙周炎有良好疗效，且对口腔粘膜无刺激。

2、表面活化剂（surfactants）

表面活性剂具有抗龋及抗龈炎的作用，它在干扰菌斑形成时不破坏口腔菌群的生态平衡。临床上多采用离子型表面活化剂，包括氯已定（chlorhexidine，又称洗必泰）、西吡氯胺、合克替啶、octenidine、十二烷基硫酸钠等均可抑制菌斑的形成。

3、酚类化合物（phenolic







































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