牙周中级班牙周正畸联合治疗课堂笔记上
2016-11-24 来源：本站原创 浏览次数：次打造心与术的成长平台
其实「和一教育」想给你更多
正畸特邀讲师—浙医二院正畸科冯贻苗
浙医二院牙周病专科团队
陈莉丽、吴燕岷、孙伟莲、唐琪、雷利红
本文根据和一教育7月6日《牙周中级班－牙周正畸联合治疗》部分演讲整理而成。
导读：牙周病患者的正畸治疗？正畸前的牙周准备及正畸患者的牙周联合治疗？
各种牙周手术要怎么做？
牙周病患者的正畸治疗-冯贻苗
牙周炎，牙伸长，咬合不良－－局部2*4矫正
压低个别牙：保持牙周组织卫生，消除龈下牙结石
调整咬合关
牙齿间隙的不拔牙矫正
关闭间隙
解除咬合关系
压低前牙（正畸治疗的主旋律）
强支抗
改善咬合关系，改善侧貌
咬合不良——不拔牙矫正
早期去除咬合创伤
解除前后牙锁合：
合垫：早期快速去除上下合上弓形态的调整：上颌缩窄牙弓，关闭间隙下颌扩大牙弓
压低前牙
内收上前牙
调整咬合关系
局部缺牙
保持间隙
尽少移动牙齿
骨性三类下前牙代偿性舌倾病例
下前牙唇舌侧向牙槽骨厚度较薄，前后径小
常出现在骨性三类病病例
治疗中尽可能少移动下前牙，保持下前牙位置
告知病人治疗的风险：可能牙槽骨进一步丧失，牙龈萎缩，三角空隙、牙龈暴露等。
MIA压低下前牙
轻力：60－80g
牙周的维护（龈下的牙结石一定要刮治干净）
牙周炎—骨性上颌前——上齿槽前突的矫正
强支抗内收上前牙，MIA
压低上前牙
谨慎拔牙
改善上齿槽突度，改善侧貌
牙周炎－牙列拥挤，对称拔牙矫正
常规拔牙矫正：严重的牙列拥挤、严重的上前牙前突等
注意和牙周科的配合
拔牙不能保留的牙齿
拔牙后早期牙齿的移动
不要求中性的咬合关系
尖窝相对的咬合关系
牙周手术概论-陈莉丽
牙龈的冲血水肿一定是有牙周袋，这个牙周袋可能是假性的可能是真性的。
提示：在做正畸的过程中除了必要的保健外，必须要有牙缝刷。怎么样去控制菌斑，怎么样去做好口腔卫生。
控制菌斑
这四个字对我们的正畸是一个法宝，这不是单纯的洁牙，真正引起口腔卫生的是菌斑。
牙列正畸治疗不可忽略的问题
正畸治疗前，正畸治疗中，正畸治疗后，所有的一切法宝都是控制菌斑。
牙冠延长前牙应该考虑以下：
1）牙龈曲线
牙龈曲线的形态特点
牙龈乳头高度
牙槽骨水平，生物学宽度，邻牙接触区位置，牙龈外展隙
牙龈弧线
牙龈顶点
牙龈平线端：上颌中切牙与尖牙的牙龈顶点逢线
牙龈平线与上颌切端、下唇曲线、口角连线平行
两侧对称
龈缘与上唇的笑线一致
2）生物学宽度
3）牙冠形态
手术步骤（牙冠延长）
牙龈切除
根向复位瓣术
去骨（骨形成、骨切除）
牙冠延长分为两种，一种是仅仅切除软组织，另一种是除切除软组织外，还需对牙槽骨的进行修整。
牙龈切除术（牙龈成形术）
牙龈切除术：切除增生肥大的牙龈
牙龈成形术：修整牙龈形态
标记手术切口位置（定点和连线）：
印记镊法
探针法
根方45度
切口：
外斜切口
沟内切口
水平切口
内斜切口
距龈缘0.5－2cm进刀，直达牙槽嵴顶，刀片与牙面成10度。
袋内壁上皮、炎性内等组织、结合上皮
垂直切口：近中或远中，龈缘到牙槽粘膜或颊侧移行沟减少组织张力，暴露术区，略呈梯形，保证血供，切口在颊面轴角处，舌腭侧不宜做垂直切口。
手术刀：15号刀片能与骨面发生良好的接触，适应于垂直切口。
瓣的设计
简单的复位瓣（信封瓣）
沿术区牙颈部做沟内切口
根面平整、拔牙
两边瓣（三角瓣）
沟内切口加垂直松弛切口
三角瓣
沟内切口加双侧垂直松弛切口
瓣可以分为全厚瓣和部分瓣
全厚瓣——贯穿整个牙龈组织，直至骨面。
半厚瓣——贯穿整个牙龈组织，不与骨面相接触。
龈瓣复位：
牙颈部：前牙区，翻瓣公达牙槽嵴顶，不需做骨修整
牙槽嵴顶：后牙区消除较深的牙周袋，角化龈较宽
根向复位：牙周袋超过膜龈联合，角化龈窄
牙槽骨是全身骨骼中代谢和改建最活跃的部分
牙槽高（固有牙槽骨）牙槽嵴、牙槽间隔
骨开窗：牙根表面与鼓膜及牙龈结缔组织相连
骨开裂：V型缺口直达牙槽嵴顶
颌骨分类：4类
一类：骨皮质组成
二类：颌骨中央高密度骨松质
三类：中央一定强度低密度骨松质，周围薄的骨皮质
四类：中央低密度骨松质，周围薄的骨皮质
术前准备
术前必须进行洁治、刮治
口腔卫生宣教、戒烟
了解全身健康状况
四项化险
局部检查
牙周袋深度、角化龈、牙齿松动度
X片
签署知情同意书
服用抗生素的患者千万不可以做
术中注意要点
无菌操作
麻醉
在实施牙龈翻瓣或牙龈切除时，为了获得良好的止血效果，清晰的手术视野
先行前庭沟浸润麻醉或者阻滞麻醉
随后向龈乳头内注射局麻药物
术后处理
术后医嘱
术后口腔卫生
术后的复诊时间
牙周手术器械识别使用-吴燕岷
器械
切开器械和切除器械
牵拉和翻瓣器械
刮治和根面平整
去骨、骨修整
牙根切除
缝合
角形刀柄也能为后牙区手术或龈切提供更好的手术路径
Blake刀适合龈切术，但不易安装清洁，易伤及术者及助手
每个切口切2次，确保切断骨膜，有助于轻柔翻瓣
一、常用牙周手术切口
内斜切口（根向切口）-最常用的基本切口
外斜切口（冠向切口）
沟内切口
牙间切口或牙间水平切口
纵向切口
保留龈乳头切口
内斜切口的适应症
在附着龈宽度足够的情况下作为翻瓣术的第一切口
期望纠正骨外形（骨成形、骨切除）
厚的牙龈
深的牙周袋和骨缺损
期望延长临床牙冠
沟内切口适应症
翻瓣术的第二切口
附着龈宽度较窄
牙龈和牙槽突较薄
浅的牙周袋
在上面牙区因美观原因希望较少术后牙龈退缩
植骨或GTR，期望保留尽可能多的牙周组织（尤其牙间乳头），使组织瓣能完全覆盖移植物
二、牙龈切除术
用手术方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟
牙龈形成术
与牙龈切除术相似，为修整牙龈形态，重建牙龈正常的生理外形，两者常合并使用
手术方法
麻醉
局部浸润麻醉或（和）传导阻滞麻醉
手术区根方的龈颊沟部，切牙孔或腭大孔
消毒
第一切口
用宽刃或圆刃的手术刀（如Goldman-Fox#7/8，Kirkland#15k/16k,#15/15C刀片），在出血点连线的根方1-2mm，斜向冠方，直达根面，与牙长轴45度角
连续切口，使龈缘呈扇贝状
切口位于膜龈联合的冠方
第二切口
注意角度不要过大，避免暴露牙槽骨
切入角度根据牙龈厚薄适当调整
一次切到牙面，忌反复切割损失组织而使龈缘呈锯齿状，避免残留牙龈组织
切口可连续，也可逐个牙分别间断切除牙龈，但要注意相邻切口的连接及龈外形的连续
选择连续或间断切口，可根据牙周袋底位置的深浅是否一致而定
清创
用龈上洁治器（宽背镰形洁治器或Ball刮治器）刮除切下的边缘龈组织和邻面牙间龈组织
彻底刮净牙面残留牙石、病理肉芽组织及病变牙骨质
修整牙龈
小弯剪刀或龈刀
修剪创面边缘及不平整的牙龈表面
使牙龈形态与压面呈45度，并形成逐渐向边缘变薄，扇贝状的正常生理外形
清洗创面、止血及使用塞治剂
生理盐水冲洗创面，纱布压迫止血，检查创面，外敷牙周塞治剂
术后处理
24h内术取不刷牙，可进软食
可用0.12%氯己定含漱剂，每日2次，每次15ml含漱1分钟，以达到术后控制菌斑的目的。
猪动物模型，比较手术刀、CO2激光、电刀和恒压电刀等
手术刀和电刀速度最快
电刀和CO2激光出血最少
手术刀对组织创伤最小，恒压电刀次之
术后组织愈合
数小时内中性粒细胞溢出覆盖创面
12-24h后创面根方的口腔上皮向牙面爬行
1-2日上皮分裂活动达高峰
2-5日上皮以每天向牙面0.5mm速度生长
5-14日薄层上皮完全覆盖创面
上皮的角化和完全修复需约4周
术后2周临床牙龈外观正常，正常龈沟建立
组织学完全愈合需6－7周
龈沟液的量在术后1周内增加，约5周进恢复正常
如原有结合上皮完全切除，则愈合后附着水平略有丧失，牙槽嵴顶也有轻微吸收
愈合时间受手术创而大小、局部刺激因素及感染等因素的影响
术后2－5周是组织愈合关键时期，认真保持口腔卫生才能为生理性龈沟形成创造适宜的条件
牙周袋的治疗
减少牙周袋
消除牙周袋
减少牙周袋的方法
刮治术或根面平整术
翻瓣刮治术使软组织再附着于根面
消除牙周袋的方法
切除手术
切除构成牙周袋的软组织
牙龈切除术
翻瓣刮治器（内外切口龈切术）
构成牙周袋壁的软组织向根方移位，覆盖牙槽嵴顶
根向复位瓣术
消除构成骨下袋的骨缺损壁
骨切除（骨成形术、骨切除术）
消除构成牙周袋的牙齿表面
根切除术、牙半切除术
策略性拔牙
再生手术
以新附着消除牙周袋
翻瓣刮治结合骨移植术
翻瓣术结合引导组织再生术（GTR）
单纯引导组织再生术
引导组织再生术结合骨移植术
利用新附着减少根分叉病损
翻瓣刮治术结合引导组织再生术
单纯引导组织再生术
引导组织再生术结合骨移植术
翻瓣术适应症
牙周袋经基础治疗后仍在5mm以上，探诊出血
牙周袋底超过膜龈结合不宜牙周袋切除者
骨下袋形成，要骨修整或植骨者
根分叉病变伴深牙周袋或牙周牙髓联合病变者
需要通过翻瓣术的通路进行最终的清创
需要减轻伴有厚纤维牙龈的深牙周袋炎症
复发性牙周脓肿
在基础治疗中部分半切术后患牙的再治疗
正畸治疗前在深骨缺损
更复杂牙周手术的前期治疗
计划对骨内缺损区域进行的骨再生
重度牙周炎的基础治疗
为减少牙龈退缩而需采取更保守的外科方法
为确诊需要直视检查
龈瓣种类
半厚瓣
锐分离
牙龈较厚时
全厚瓣－黏骨膜瓣
纯分离
清创、刮治、根面平整
去除肉芽
刮净根面牙石，根面平整
手工和超声
龈瓣复位
复位于牙颈部
复位于牙槽嵴顶处
根向复位
其他－冠向复位、侧向复位
局部肿胀需冷敷
不刷术区
术区勿咀嚼
术后菌斑控制是最重要因素，氯已定含漱
可预防性口服抗生素
正常拆线时
切口处易出血
灰膜或白膜，湿棉球清除
有无残留菌斑牙石
根面敏感
牙齿松动，4周恢复
6周内切勿探诊
术后并发症
持续出血
牙齿咬合痛
肿胀
第4日起消退
如持续或加重，抗生素
无力，菌血症，术前抗生素
塞治剂脱落
术后的组织愈合
组织学愈合过程
1－3日，上皮爬行至龈瓣边缘
1周，结合上皮形成并附着于根面
2周，胶原纤维形成
3－4周，上皮和结缔组织重建完成
牙槽的愈合过程取决于：
骨的暴露程度
是否做骨形成
骨面是否严密覆盖
全厚瓣手术
半厚瓣手术：牙龈厚度
有利于组织愈合的措施
彻底切除袋内壁上皮，防止上皮过早与牙面接触形成长结合上皮
尽量少暴露骨面，缩短暴露时间
根面平整要彻底
瓣复位后轻压，减少血块厚度
术后防止感染及防止龈瓣从牙面剥离或撕裂
牙周塞治
是用于牙周手术后的特殊敷料，保护创面，压迫止血，止痛和固定龈瓣的作用
含丁香油和不含丁香油的塞治剂
不用塞治剂，只要控制菌斑，也可正常愈合
磨牙远中楔形瓣切除术
用于治疗最后一个磨牙远中的牙周袋
最后一个牙垂直型骨吸收，磨牙远中窄而深的牙周袋，并伴有不规则的度龈组织纤维性增生突起
可消除过度增生的龈组织，消除牙周袋，修整骨组织，并避免形成过大的牙龈伤口
未完待续……
结语
我们的目的，学以致用......
在牙科学习上，你是否期待着，花最少的钱，学最实用的课程?你是否经常思考，该如何提升业务技能并创造价值，以服务于更多的牙科患者?你是否在尝试，用创新的思维方式来取代陈旧的过时的方法?如果你的回答是“是”，那么欢迎加入我们的队伍！
创享体牙科研习社
加入中国牙医创享式教育学管理学院
一起与更多牛人碰撞，研习卓越管理
一起与众多牙科先行者在一起研习牙科
体验心灵医道、让生命之花绽放
打开格局，凝聚力量，共创牙科企业价值
健康热线：