毛尔加牙周学和义齿种植的密切关系

牙周学和义齿种植的密切关系

PERIODONTALMEDICINEDENTALIMPLANT

文/毛尔加美国西北牙周病和种植中心美国华盛顿大学牙周病学系

种植义齿已被50多年的临床和科研报道证实具有其科学性和实用性。义齿种植的治疗计划和手术设计与牙周学有非常密切的关系。首先应对全身和口腔进行全面系统检查和诊断。在术前一定要对其他牙的预后、咬合关系、有无牙周病变等有全面了解。否则种植是很盲目的行为。多学科结合模式是能综合各学科的精华，从而获得最好的治疗计划和结果。牙周学的经典概念（牙齿生物学宽度和附着龈）对义齿种植手术具有直接的指导作用。与牙周病系统治疗相似，义齿种植的长期跟踪和随访非常重要，是义齿种植的整个治疗计划的一部分。因此牙周学是义齿种植的基础。与治疗计划、手术方案和长期成败有关。了解并掌握牙周学的知识应是每个义齿种植医师所必备的条件。

人类早在第1或第2世纪时，就开始了牙种植的尝试。曾经有记载当时人们将合金属材料成功放入颌骨内[1]。然而，直到20世纪60年代瑞典医师Bránemark才发现骨组织和机械光滑的钛组织体结合在一起，进从而提出骨结合（os-seointegration）的概念。从此以后，种植义齿为口腔学科开辟了一条崭新的道路，为众多的患者带来了福音。

1种植义齿在美国的研究状态

美国食物药品管理局在年批准临床使用钛合金、根型、骨结合的种植义齿。种植义齿有近50多年的科研报道。这些报道包括动物实验、细胞学试验和大量病例累积总结。这些研究均证实种植义齿的科学性和临床实用性。根据Al-brektsson等[2]对种植义齿成功的定义，其成功率高于95%。种植义齿无龋病和牙髓病的危害。种植义齿相对独立，在手术和修复过程中一般不需要破坏邻牙。种植义齿能保存牙槽骨。失牙过久会导致牙槽骨吸收，是因为牙槽骨缺少咀嚼刺激。而种植义齿会在一定程度上恢复咀嚼刺激，维持牙槽骨高度。

NoeblBiocare公司曾在年进行过一次大型调查。从调查的数据中得出：1）美国年有方例种植病例；2）过去几年中每年病例增长10%～15%；3）被调查的个诊所里，只有25%进行义齿种植；4）美国有二分之一的成人有缺牙；5）年薪美元的人群中又25%以下不知道什么是种植义齿；6）只有52%患者愿意接受种植义齿治疗。由此得出，种植义齿的发展空间很大。

2种植义齿会改变人生

容貌的改变：多个牙或全口牙缺失，往往会导致面部凹陷，皱纹增加，老气横秋的面容；而种植义齿修复可重建缺失牙列，恢复面部支撑和青春容貌，保持健康面部肌肉和皮肤。健康的牙齿会增加自信心，让患者拥有漂亮的微笑。

功能的改变：在恢复语言表达上，种植义齿具有它特殊的功效。由于牙列是建立在固定的牙槽骨上，语言和舌的运动功能最接近于自然牙状态。种植义齿能最有效地恢复语言表达。其另一个优点是避免了假牙基托的口腔覆盖，恢复了真正的咀嚼口感。种植义齿是固定修复，咀嚼效率也可大大地提高。

避免其他损害：种植义齿修复体不需要依附在其他牙上，所以对其他牙一般没有损害，而且也防止其他牙移动和牙周病及关节病的产生；否则患者会失去更多的牙。

3牙周病

牙周病是一种慢性炎感染性疾病。过去一直认为牙周病（牙槽骨丧失）是由于菌斑里细菌所致。但近来年，研究人员发现牙周病的炎症是由于机体对菌斑细菌“炎性反应”所产生的结果。因此牙周组织的破坏与机体对细菌毒素的反应有很大关系。牙周病有以下几个特征。1）人类最常见的疾病之一。美国疾病控制和预防中心最新发布的资料表明：30岁以上的成人中47%具有不同程度的牙周病。其中轻度、中度和重度牙周病比例为8.7%、30%、8.5%。然而65岁以上的人群中64%具有中度或重度牙周病[3]。2）牙周炎是人类失牙最主要的原因[4]，牙周病的危害性是破坏牙周组织而导致牙齿松动丧失。很多文献报道证实了牙周病是引起失牙的重要因素：①牙周炎是与拔牙有关[5]，②牙周病是全口拔牙的主要原因[6];③牙周病的危险因素（年龄、吸烟、免疫抑制疾病、糖尿病等）与失牙有关[7];在40岁以上的人群里，牙周病引起失牙显得更加明显。3）牙周炎与吸烟习惯密切相关[8]，各种临床和统计学研究表明：吸烟和进行性牙周病、成年人牙周病、顽固型牙周病等有这密切关系。吸烟者比不吸烟者具有更深的牙周袋，丧失更多的临床附着和牙槽骨。研究表明，牙周病的严重程度与吸烟的时间、数量有关。然而，大多数报道指出牙周病的微生物及细菌在吸烟和不吸烟人群中没有明确区别。有研究比较目前吸烟者，过去吸烟者和不吸烟者对牙周治疗的效果。其研究也证实：吸烟者比后两组牙周治疗效果较差。根据目前的科学报道资料，口腔医师应该建议患者戒烟。而且应把戒烟咨询作为常规的口腔卫生咨询的一部分[5]。4）牙周炎与很多疾病有关。过去很多年认为细菌是牙周病和其他疾病有关的病因，近年来学者们发现自身的炎性反应（炎症）才是导致这相关的罪魁祸首。因此，治疗炎症不但可以控制牙周疾病，而且对其他慢性炎症疾病也很有疗效。大量文献报道：糖尿病患者比正常人更容易患牙周病，特别是那些血糖控制不好的患者。可能与糖尿病患者免疫力低下而更容易被感染有关。事实上，牙周病经常被认为是中风疾病的危险因素。有研究调查发现，比较正常人群，急性脑血管缺血患者更容易有口腔感染。有学者指出，骨质疏松患者的颌骨密度会降低，所以骨质疏松会引起脱落。口腔内的细菌，特别是牙周病患者的细菌也会被抽吸到肺部而引起呼吸道疾病，如肺炎等。还有学者发现，牙周病患者有49%的几率患肾癌，54%的几率患胰腺癌，30%的几率患血液性癌。

4牙周学和义齿种植的关系

4.1牙周学为义齿提供基础-全面系统诊治计划

牙周学不但是很多牙科领域的基础，也是义齿种植的基础。牙周学最大的特点之一是在治疗前会进行全面系统的检查，并建立一个较完整的诊断和其他学科结合的治疗计划。在进行种植手术前，如果对患者的全身情况及口内其他牙齿情况不了解，只是“缺哪种哪”的做法，显然是具有盲目性和缺少科学性。

全身病史从患者的病史中发现有无种植修复的禁忌症，例如没控制的糖尿病、精神病出血不止和免疫缺陷等。头颈部有过放射治疗，吸烟和服治疗骨质疏松药的患者也要特别注意谨慎。

牙病史在了解病史的同时，也要知道患者的牙科历史和今后配合的情况。基本口腔卫生的了解是非常重要的方面。

美国牙周病协会（AmericanAcademyofPeriodontology，AAP）建议全面系统的检查包括以下几个方面。1）口外和口内非牙周病的检查。2）检查牙齿和种植体周围的牙龈和相关组织的形态。检查牙的牙周袋，角化组织的宽度，牙龈萎缩和附着龈和相关组织的形态。通过观察是否有探测时出血和溢脓，牙根分叉和牙髓病变来决定龈下健康状况。3）检查牙结石或生物膜牙周感染的程度和分布。4)牙齿的检查包括：龋病探测，邻牙接触关系，修复体，种植义齿和修补牙的状况。5）咬合关系的检查，包括牙齿和种植义齿的动度，咬合规律和紊乱，并确定是否具有牙震颤。6）用X线片全面诊断并确定牙齿和种植义齿的骨吸收的规律和程度。7）确定潜在的牙周病和全身其他疾病的相互关系。8）评估患者是否适合种植手术的修复。9）确定牙周病的危险因素，如年龄、糖尿病、吸烟、心血管病和其他有关疾病。确定这些因素与牙周病起源和发展的密切关系[11]。

4.2多学科结合综合治疗

种植义齿的治疗计划往往由修复医师、牙周医师、手术医师和牙科技师共同协调制定。有时还有其他专科医师参加，如正畸医师，牙髓医师和影像科医师。

牙周科细菌的种类和分布在正常牙龈与种植义齿组织上基本相同。因此,在种植牙手术前，全面牙周检查非常重要。这样不但可指导配合种植手术的牙周治疗，而且对术后种植义齿的长期维持治疗和随访也有指导意义。

牙髓科在种植手术前，一定要完成必要的根管治疗，否则种植牙区会被感染和破坏。这样会导致种植义齿的失败。

正畸科种植义齿与正畸有重要的相关性。1）种植义齿可能会改变正畸治疗计划。如当第一磨牙丧失后，第二磨牙近中前斜病例。通常正畸治疗是将第二磨牙前移至第一磨牙区。用种植牙方法可将种植牙植在第一磨牙区，而正畸只矫正第二磨牙。这样简化了正畸治疗提高了治疗效果。2）正畸治疗会改变种植牙的时间和位置。种植牙不会移动，所以种植牙手术要等到正畸完成后才能够进行。3）正畸时需要种植牙当固位牙。植入这些种植牙需要在正畸治疗前进行。

4.3附着龈保护种植义齿

角化附着龈是紧贴于牙根龈1/3牙骨质和牙槽骨的牙龈，其功能是防止游离牙龈重根面上分开。角化附着龈对牙齿的保护有着重要意义。

牙周围角化附着龈周围角化附着龈是保护牙周健康的重要组织。它具有以下优点：1）对菌斑和炎症抵抗的隔离的作用系[12]；3）提供更深的前庭沟利于刷牙[14]；4）减少由于功能和咀嚼对牙龈造成的压力[15]；5）提高美容效果，患者的舒适，和方便口腔卫生[16]。因此，如果有诊断附着龈丧失，由亚洲医师通过各种软组织瓣手术将其重建修复。

种植体周围角化附着龈种植体周围角化附着龈很多方面具有自然牙相同的优点。更多的益处还包括亚洲治疗后的慢性炎症区，改变种植体周围附着龈会使口腔清洁更容易。重建种植体周围附着龈会立即阻止进行牙龈萎缩，去除由于薄黏膜造成的刷牙疼痛，患者更容易坚持定期的术后随访。

4.4种植义齿的生物学宽度

牙生物学宽度牙是人体唯一跨越上皮的的钙化组织。牙龈软组织和牙体硬组织的附着是一个很特殊的生理结构。研究发现，牙槽骨脊冠向牙龈与牙齿的联结包括上皮附着和结缔组织附着，而且这一联结的宽度较为恒定，包括龈沟深度0.69mm，附着上皮宽度0.97mm和结缔组织宽度1.07mm，这一特殊的生理结构的宽度就是牙周生物学宽度[17]。如果因为龋病、冠折、修复或正畸材料等破坏了这个恒定的宽度，就会引起细菌存积、炎症、牙周袋增加、龈萎缩等临床表现。可用手术或正畸的方法来纠正并恢复牙齿生物学宽度。Cochran等[18]讨论了种植义齿的生物学宽度。他们发现与自然牙一样，负重或未负重种植体都同样具有3mm的生物学宽度，而且这种植义齿的生物学宽度是自然生理形成而且长期不变非常稳定。近年来提出的种植义齿的“平台转移”也就是让种植义齿和它的基台更接近和恢复自然牙齿生物学宽度，即在修复时，将基台的直径缩小让周围结缔组织有机会和空间自然的贴附在种植体的颈部。这样可减少骨吸收和炎症并且增加种植的成功率。

4.5种植义齿的系统维护

与自然牙一样，种植义齿需要长期的保养和维护。每个种植义齿患者都需要建立一个适合于这个患者的治疗体系。种植义齿的系统维护是这个体系的很重要部分。当种植义齿植入后，能否坚持系统的维护和跟踪并确保种植义齿周组织的健康，是种植义齿成功的关键。种植义齿周围炎较为常见的术后并发症。种植手术医师需要掌握种植牙周围炎的定义、诊断、组织病理、病因、危险因素及治疗案例。

种植义齿的系统维护应包括以下几个方面：1）患者自身的口腔维护。2）临床上定期复查和清洁。根据患者的具体情况和牙周病感染的危险因素而定。主要检测是否有探测后出血。临床检查至少每年1次。3）定期X线片记载跟踪，至少每年1次。4）复习口腔卫生方法和纠正错误习惯。

大量研究证实，种植义齿不仅是具有科学性和很高的成功率，而且被越来越多的患者接受和被广泛应用。牙周病是人类最常见的疾病之一，而且与很多全身疾病有密切相关。牙周病学是其他学科的基础。在没有全面了解口腔其他情况时，盲目进行种植修复时很危险的行为。因此，在种植手术前收集病史，全面检查，综合诊断，建立多学科治疗计划非常必要。这也是种植义齿今后的必然发展趋势。

5.参考文献

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[11]AmericanAcademyofPeriodontology.Parameteron