经典病例活髓病灶牙导致慢性上颌窦炎3

作者：（詹福良，刘香花中国医科大学口腔医学院牙体牙髓科；刘策辽宁省沈阳市铁西区牙病防治所）

上颌窦炎的发生是由细菌、真菌或病毒引起的炎症过程。由于上颌窦窦底与上颌后牙列之间的毗邻关系，约10%的上颌窦炎是由牙源性因素引起的，而对于慢性上颌窦炎，牙源性因素可达14%～24%。

Meta分析显示，慢性上颌窦炎是不同牙源性因素导致上颌窦炎的最常见临床表现。未治疗的上颌后牙可使上颌窦炎症迁延不愈，病灶牙的判断和处理对上颌窦炎的愈合有十分重要的意义，但在临床诊疗过程中，医生往往忽视这一点。另一个导致牙源性上颌窦炎诊疗困难的原因是对影像资料的解释，上颌后牙区的二维影像常常模棱两可，颧突和腭突使影像相互重叠，妨碍对根尖周和窦底状态的判断。锥形束CT（CBCT）可提供精确的图像，是判断上颌窦状况的标准检查方法。

目前，国内教科书中尚无牙源性上颌窦炎的诊断。Ingle等主编的《牙髓病学》（第6版）专著中关于牙源性上颌窦炎的诊断是这样描述的：“病灶牙应是牙髓坏死或有根尖周病损；活髓牙，无论牙髓是否感染，均不能导致上颌窦的炎症。”但笔者在临床实践中，确实遇到过活髓病灶牙导致上颌窦炎发生的病例，现报告如下。

1病例资料

病例1患者男，60岁，以“左上后牙咀嚼痛伴松动”为主诉就诊。患者否认全身疾病史，3年来不能用患牙咀嚼，半年来患牙对冷敏感，经常感到头痛。

临床检查：6叩痛（++），腭根7mm牙周袋，电活力测试和冷诊均比对侧牙敏感。

X线牙片显示：牙槽骨重度吸收，由于影像重叠，不能判断根尖周的精确状态。CBCT显示：左上颌窦底局限性黏膜增厚，炎症破坏牙根周围骨组织且扩散到上颌窦（图1）。

诊断：6慢性牙髓炎，左侧牙源性上颌窦炎。

临床治疗：6根管治疗和龈下刮治。6个月后复查，病灶牙无症状，CBCT显示上颌窦炎已康复（图2）。

病例2患者女，58岁，以“左上磨牙自发痛2个月”为主诉就诊。患者否认全身疾病，10个月来患牙对冷水敏感，咀嚼时疼痛感加重。

临床检查：6叩痛（+），用冰棒冷诊时疼痛剧烈，牙周探诊发现腭根牙周袋接近根尖（图3）。根尖片示：牙根与上颌窦关系紧密，但骨密度和颧突干扰精确诊断。CBCT显示：腭根周牙槽骨重度吸收，窦底破坏，根尖周黏膜炎明显（图4）。

诊断：6慢性牙髓炎并根尖周炎，牙源性上颌窦炎。

临床治疗：6根管治疗并龈下刮治和调牙合，牙周袋内每周1次使用盐酸半诺环素（派力奥）软膏，连续4周。3个月后复查，患牙无不适，可正常咀嚼。窦底黏膜炎症消失，腭根牙周袋4mm。

病例3患者女，45岁，由耳鼻喉科转诊做牙科检查。患者主诉头部钝痛、右颊部不适伴咽部分泌物2年。患者曾多次去五官科就诊，但CT检查无阳性发现。口服多种抗生素症状亦无明显改善。

牙科检查显示：6牙合面无充填体，叩痛（+），不松动，对热牙胶反应迟缓（与对侧对比），腭根牙周袋7mm。

X线牙片显示：6根尖区影像模糊（图5）。CBCT显示：腭根尖周围病损，上颌窦底黏膜增厚（图6）。三维重建显示：窦底黏膜破坏，6腭根尖突入窦腔。

诊断：牙源性慢性上颌窦炎。

治疗措施：包括上颌窦的庆大霉素冲洗、6根管治疗、调牙合并牙周刮治。3个月后复查，症状明显减轻，腭根周围骨破坏明显恢复。

3讨论

当患者有下列表现时，应考虑牙源性慢性上颌窦炎的发生：（1）面部疼痛、鼻塞或异常分泌物持续存在或反复发生至少3个月；（2）上颌窦影像检查显示局限性或完全窦内黏膜肿胀增厚；（3）病变上颌窦黏膜与死髓牙的根尖、根尖周病损、炎症牙周组织关系紧密。

与非牙源性上颌窦炎相比，牙源性上颌窦炎在病理生理学、微生物学和治疗方法上均有特殊性，常规的根尖片和曲面断层片常常会低估骨质破坏的严重性。上颌后牙的根尖和上颌窦窦底之间有密切的解剖关系，腭根根尖与颊根相比更接近窦底，这可以解释为什么腭根更易受累。

上颌窦炎症时，由于窦口阻塞，窦内压力增大，使临近的上后牙出现牵涉性痛，这时患者往往误认为上颌某颗牙是疼痛的来源。当上颌窦炎继发于上后牙感染时，除非病灶牙彻底治疗或拔除，否则上颌窦的炎症不会治愈。根尖周和牙周病损还能导致上颌窦内假性囊肿的形成，当牙源性感染去除后，这种假囊肿可消退。上颌后牙的病损，尽管有时颊根距窦底较近，但由于颊侧骨板较薄，大多数病变均可通过颊侧骨板由口腔前庭引流，腭根则可能破坏上方的窦底引起窦内病变。上颌后牙的腭根是功能根，牙周炎时尤其是伴牙合创伤时，该牙根最易受累，这时炎症的破坏途径发生了改变，这种单发于腭根的骨破坏，不同于根尖病变的多根受累，更易穿通窦底导致上颌窦病变。感染和炎症介质也能直接通过骨髓、血管和淋巴到达上颌窦而不穿透窦底。

上颌窦炎有时很难判断症状是由牙源性引起的还是上颌窦本身病变引起的，如果误判为牙源性引起的，将导致非感染的牙被治疗甚至拔除。全面的牙科检查和恰当的上颌窦影像资料有助于正确诊断。牙齿检查时，不能仅限于牙髓方面如龋齿、根尖病损和牙髓活力测试，还要仔细检查牙周，尤其是腭根的牙周袋检查，牙周的骨缺损也可导致上颌窦炎。

值得注意的是，牙髓活力的有无不是判断是否是病灶牙的惟一标准，无活力的情况多见于牙髓源性病变，有活力的情况多见于牙周病变尤其是腭根牙周病损。对仅是根尖周病损导致的上颌窦炎，对病灶牙彻底的根管治疗是必要的，对由于牙周病变导致的上颌窦炎（这时牙髓可能是活髓），除病灶牙根管治疗外，牙周治疗也是必须的。CBCT能清楚显示结构的三维图像，如病损的大小和范围以及与眶底和鼻腔的关系。与传统CT比较，放射剂量更小、扫描时间更短，是判断相关病变的理想工具。

通过以上病例，笔者认为，牙源性上颌窦炎时，牙髓活力的有无不是判断病灶牙的惟一标准，合并牙周炎时，牙髓是活髓的状况也能导致慢性上颌窦炎的发生，这时腭根周围的骨破坏是形成上颌窦病变的主要途径，对这类病灶牙的处理，彻底的根管治疗和牙周治疗是必须的。

来源：中国实用口腔科杂志（12）

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