糖尿病与牙周感染的联系研究进展
2018-12-2 来源：本站原创 浏览次数：次本文原载于《中国医师进修杂志》年29卷第9期
目前全世界共有超过一亿七千万人患有糖尿病，此病的特征为增多的感染、伤口的延迟愈合以及随着病程进展病死率的增高。此外，糖尿病也是更严重的进展性牙周炎的危险因素，这些疾病都基于一个共同的病理基础——加重了的炎症反应。而由高血糖的慢性影响引起的血脂异常加强了全身的炎症反应。虽然勿庸置疑存在着糖尿病与牙周炎的潜在联系，但此类研究多集中于细菌对宿主的作用推动了病程。我们研究的基础在于研究高血糖时牙周感染的作用及说明增加了的免疫因子及牙周组织的损伤与可调控炎症反应之间的联系。
一、牙周疾病与细菌感染
牙周感染在糖尿病患者中被认为是一种可改变全身病理状态的并发症，影响可被假设为波及到远处。此病严重的慢性状态可导致系统对细菌及细菌代谢产物发生反应以致于损伤牙周组织(牙周韧带、牙龈及骨组织)，一旦牙周感染建立，则口腔感染将加重全身疾病。此外。口腔感染可能成为加重全身代谢紊乱的启动因子，为了解这一循环联系的细胞及分子机制，则必须了解与糖尿病及牙周炎相联系的二者同时存在时的病理改变及其相互作用。慢性高血糖状态及糖尿病导致的糖基化终末产物的积累，伴随着感染及加重的炎症反应，可解释糖尿病合并牙周疾病的患者所产生的较严重临床后果。细菌产生的内毒素或多聚糖酯通过闸门样蛋白受体在引起了炎症链式反应的过程中扮演了重要角色，这些受体尤其在炎症初期起到了重要的作用。基因及生物化学方面的研究表明闸门样蛋白的家族成员在针对感染的炎症快速反应的过程中起到了关键性的作用。尽管已经知道多聚糖酯单核细胞通过革兰阴性细菌及细菌内毒素起作用，但是牙周疾病及闸门样蛋白受体蛋白的表达机制目前仍不清楚。
二、牙周疾病与糖尿病
与糖尿病相联系的炎症反应和高血糖密切相关，牙周疾病为病原体进人循环提供了通道。细菌毒素引起的免疫反应能摧毁系统的免疫稳态而产生疾病。这些疾病被认为在病理上相互联系，目前大量的文献提出假设来解释这些联系的机制，包括：(1)微血管病。(2)龈沟液体成分改变。(3)胶原代谢改变。(4)宿主反应改变。(5)龈沟菌群改变。(6)基因的预处理。(7)非酶性的糖基化。此外，糖尿病患者中单核细胞过多的表达了前炎症介质，如白细胞介素一1β、肿瘤坏死因子-α及前列腺素E2；在一些类似的研究中发现，糖尿病合并牙周炎患者与单纯患牙周炎患者相比具有明显升高了的血浆炎性介质水平。胰岛素抵抗及β细胞破坏的分子生物学的进展也支持了炎性介质尤其是细胞因子及其免疫作用在2型糖尿病的病理过程中所起的作用。作为感染反应的结果，细胞因子可通过很多途径加重胰岛素抵抗，包括：(1)通过磷酸化修饰改变胰岛素受体亚型一1。(2)通过游离脂肪酸的增多改变脂肪细胞的功能。(3)减少内源性氮氧化物。通过直接或间接刺激游离脂肪酸的产生这一过程也会改变胰腺β细胞的功能。事实上，细胞因子的诱导机制在β细胞被摧毁或“烧光”的2型糖尿病的肥胖动物模型中也会被发现，这是一种可能为一头为C端一头为NH2端的激酶所诱导的胰岛素抵抗模型。虽然并不完美，快速胰岛素仍被认为是胰岛索抵抗的标记物。骨骼肌对于葡萄糖增加了的抵抗是机体对于炎症分解状态调节的一部分”。由于细胞因子或炎性介质降低了胰岛紊的敏感性，胰岛素抵抗可能成为炎性介质联系到糖尿病因果途径的一部分，脂肪细胞产生大量的细胞因子，如肿瘤坏死因子一α和自细胞介素一1β，并在炎症中出现。感染被发现与冠心病的进展有关，机制与前面讨论的相似。糖尿病和感染长期以来就被认为与代谢失调有关。这些事实提示我们反复的慢性感染如牙周炎或其他一些类似的疾病可能成为2型糖尿病新的形成因素，这一假设目前需要更多的研究证实。
三、
糖基化终末产物
越来越多的证据表明糖基化终末产物与慢性广泛的炎症反应相联系，加重了糖尿病的系统并发症及牙周疾病的严重性。此外，糖基化终末产物与氧化应激反应相联系，因此导致了内源性血管细胞黏附分子一1的表达；改变了玻璃体(为糖尿病患者组织内的病理改变)内细胞的细胞膜基部的结构与功能；上调了前炎性因子的产生。如白细胞介紊一β、肿瘤坏死因子一α、白细胞介素-6以及生长因子如血小板性生长因子。糖基化终末产物不可逆的特点及其与受体的相互作用为组织及细胞提供了一个可不断暴露于这些产物之中的环境，因此造成了一个高细胞活性状态。临床所见，糖尿病合并牙周炎的患者组织破坏程度并不与其病因有关(如细菌感染)。在感染期间宿主的反应包括产生大量的细胞因子及激素，这些效应分子是用来调节炎症过程中不同细胞间的相互作用。炎症是一系列复杂的包括通过原位的或渗人的细胞释放介质的过程。慢性的合并糖基化终末产物累积的高血糖与通过转录因子核因子KB调控的不同基因的表达有关。另外有证据表明，慢性的核因子KB活性的失调将可能导致很多炎性疾病，如牙周疾病。糖尿病合并牙周炎患者糖基化终末产物和多聚糖酯诱导产生的核因子KB可能促进了转录基因的异常调控，并可能直接与细胞内、外糖基化终末产物的累积有关。
四、
糖尿病患者的牙周炎及心血管后果
糖尿病作为一个有大量并发症的系统性疾病影响着患者生活的质量及生存时间的长短，尤其是因为其与心血管事件及猝死有关。目前已有报道显示了口腔感染、冠心病及冠心病事件的矛盾关系。但是，已有证据证明齿部感染与冠状动脉粥样硬化的形成有关，细菌的DNA被发现位于粥样斑块中，一些其他的研究也体现出齿部感染与冠心病事件的发生有关。此外，胰岛素抵抗的粥样硬化研究已显示慢性高血糖与增高了的动脉内中膜厚度有关。这一研究表明快速葡萄糖独立的与已形成糖尿病的个体和动脉内中膜厚度有关?。虽然研究独立地探讨了牙周炎与糖尿病以及牙周炎与冠心病的联系。但牙周炎对于糖尿病患者合并心血管病进程
的影响仍未深入地研究。但是，作为感染中介的细胞因子以及其他炎性介质在上调这一病理进程中起到的核心作用仍是可信的。糖尿病患者中心血管病以及牙周炎的高发生率可能与增加了的炎症反应有关，与没有糖尿病的相比其导致了更加广泛的粥样硬化而发病年龄也更小。
五、
糖尿病患者的口腔并发症
牙周疾病目前已被作为糖尿病的第六个并发症，此外还有神经系统病变、肾病、视网膜病、微血管病及大血管病变。很多关于糖尿病与控制牙周病的研究报道均显示控制牙周感染对于血糖的控制、胰岛素用量以及糖化血红蛋白水平均有影响。除了牙周感染及牙龈炎外，很多其他的糖尿病口腔并发症也已被报道，包括口腔干燥症、龋齿、白色念珠菌感染、扁平苔藓及伤口的困难愈合等。对于这些并发症的治疗，首先应对它们进行正确的诊断，经过广泛细致的口腔检查，这些疾病多能被鉴别出来。
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