软组织移植手术在龈乳头缺失重建中的作用
2018-6-4 来源：本站原创 浏览次数：次龈乳头缺失（lossofgingivalpapilla）导致的“黑三角”是临床常见问题，龈乳头处牙龈退缩和支持骨高度降低导致邻牙接触点至牙槽嵴顶的垂直距离增大，牙周软组织移植对龈乳头缺失重建有一定的疗效。本综述通过对龈乳头缺失、牙龈软组织重建、影响龈乳头缺失重建的生物和化学因素等方面内容进行回顾和分析，对冠向复位瓣术、半月形冠向复位瓣术、上皮下结缔组织移植、带蒂龈瓣移植、信封型瓣移植及隧道技术在龈乳头重建中的作用进行阐述，以期为龈乳头缺失重建的临床应用提供依据。
随着人们生活水平及对前牙美学要求的提高，龈乳头与美学的关系越来越受到口腔医师的重视。龈乳头缺失（lossofgingivalpapilla）引起的“黑三角”在临床上很常见，可导致牙邻间隙暴露，出现美学问题、食物嵌塞，严重者甚至影响发音。长期慢性炎症导致的邻面牙槽嵴高度降低可使邻牙接触点至牙槽嵴顶垂直距离增大，通过牙周手术改善此距离可以达到恢复或重建龈乳头的目的。龈乳头由于血供少，在行龈乳头重建手术时为获得理想的疗效应尽量保留龈乳头的完整性。通过牙周手术治疗龈乳头缺失已有报道，但疗效不一。
Nemcovsky用冠向复位瓣（coronallyadvancedflap，CAF）联合牙龈移植对9例患者的龈乳头缺失患牙实施龈乳头扩增手术，发现龈乳头指数（papillaindex，PI）在术后3个月时较术前显著增加。Sawai和Kohad用牙周成形术对上颌前牙区龈乳头缺失的39个位点行龈乳头重建，发现术后4周时有51％的位点龈乳头高度增加。对龈乳头重建方面的研究多为个案报道，本综述对此方面的相关文献进行回顾和分析，以期阐明软组织移植手术对龈乳头缺失重建的作用，为龈乳头缺失重建的临床应用提供依据。
一、龈乳头缺失
龈乳头亦称牙间乳头（interdentalpapilla），呈锥形位于相邻两牙接触区根方的楔状间隙中。龈乳头缺失表现为龈乳头退缩、牙槽嵴高度降低、食物嵌塞等，其中“黑三角”的形成为常见表现，使邻牙接触点至牙槽嵴顶距离增加。龈乳头缺失的主要原因包括菌斑性牙龈炎、不良习惯造成的创伤、牙齿排列和形态异常、不良修复体、邻牙缺失、牙间隙增宽以及部分牙周手术等。龈乳头能否充满邻牙间的空隙，与牙龈组织及其下方的牙槽骨高度有密切关系。龈乳头缺失重建需根据龈乳头缺失程度采取不同的方案消除邻牙间的“黑三角”，若缺失严重时需作骨移植以增加牙槽嵴高度才能维持远期疗效。Tarnow等研究发现，当邻牙接触点至牙槽嵴顶的垂直距离≤5mm时，龈乳头充满邻牙间隙的概率为%；当邻牙接触点至牙槽嵴顶垂直距离为6mm时，龈乳头充满邻牙间隙的概率为56%，当该垂直距离为7mm时，龈乳头充满邻牙间隙的概率只有7%。
二、牙龈软组织重建
龈乳头缺失首先表现为牙龈组织量的不足，通过牙周手术行软组织移植可以重建龈乳头，主要包括以下手术方式。
1.CAF术Cairo等[7]通过文献回顾发现，CAF术对根面完全覆盖的效果优于半月形冠向复位瓣（semilunarcoronalrepositionedflap，SCRF）。CAF联合结缔组织移植（connectivetissuegraft，CTG）对根面覆盖的效果和牙龈退缩的疗效优于单一的CAF术，对根面覆盖的效果优于CAF联合釉基质衍生物（enamelmatrixderivative，EMD），对牙龈退缩的疗效优于CAF联合引导组织再生技术。Cairo等[8]还发现，CAF联合CTG术对上颌薄牙周生物型（periodontalbiotype）多位点牙龈退缩有显著疗效，能显著增加角化龈和牙龈厚度；在治疗薄牙周生物型牙龈退缩时使用CTG术能显著增加CAF术对根面完全覆盖的效果，但手术所需时间、术后并发症和抗炎治疗费用均增加；在治疗厚牙周生物型牙龈退缩时，CAF联合CTG的疗效与单一CAF术差异无统计学意义。DeCastroPinto等报道，用CAF联合上皮下结缔组织带蒂移植治疗例上前牙龈乳头缺失，手术时在腭侧龈乳头基底作弧形切口，将龈乳头保留在翻起的唇侧瓣上，于腭侧切口处取长条带蒂上皮下结缔组织，植入牙间区域后缝合，再将唇侧龈瓣冠向复位，覆盖植入的结缔组织及暴露的根面，缝合固定，术后1个月时龈乳头重建效果良好，其中1例患者由于患有牙周炎，牙龈退缩较明显，对该患者手术时重点在于牙龈冠向复位；还发现CAF联合上皮下结缔组织带蒂移植对伴（或不伴）MillerⅣ度牙龈退缩的龈乳头缺失有一定疗效。Bellver?Fernández等将颗MillerⅠ~Ⅲ度牙龈退缩患牙分为试验组（9颗牙，行CAF联合CTG）和对照组（13颗牙，行CAF），18个月时试验组牙龈附着水平获得显著高于对照组；CAF联合上皮下结缔组织移植（subepithelialconnectivetissuegraft，SCTG）对根面覆盖的效果显著优于单纯CAF术。该手术需在术区行水平和垂直切口，分离并翻起半厚瓣，根面处理后冠向复位缝合。
CAF的优点：对薄、厚牙周生物型牙龈退缩及多颗牙的牙龈退缩均有一定疗效。CAF为龈乳头缺失的基本手术，CAF联合CTG效果稳定，特别是CAF联合带蒂结缔组织移植疗效更佳。
.SCRF术SCRF术是从龈乳头缺失的两邻牙间的附着龈处行半月形切口，若附着龈狭窄时可将切口放在黏膜区，再沿切口向冠方行牙龈半厚瓣锐分离，使其与沟内切口相连，并将龈乳头及牙龈推向冠方，湿纱布压迫数分钟后暴露创面待其自然愈合。手术能否成功取决于龈瓣的血供，由于上颌血供明显好于下颌，因此该手术常用于上颌龈乳头缺失的重建治疗。年，Kaushik等报道用SCRF联合CTG对10例上前牙区15个“黑三角”位点行龈乳头重建，发现邻接点至龈缘的距离在术后１个月时从基线的（.60±0.98）mm下降至（1.87±1.13）mm，在术后6个月时保持稳定。用SCRF治疗0颗牙龈退缩的患牙，平均获得～3mm的根面覆盖。Deshmukh等用SCRF治疗上颌中切牙根面的牙龈退缩，同时行系带切断术取得了较好的疗效。SCRF联合系带切断术时移植瓣血供来源于相邻牙龈乳头和基底血管，解决了移植瓣血供不足的问题；而且减少了手术次数和患者的不适感受。系带附着对龈缘产生的张力易导致牙龈退缩，故建议无张力复位缝合。SCRF手术时先从发生“黑三角”的两邻牙间区域于膜龈联合冠方mm的附着龈上做半月形切口，沿两邻牙颈部作沟内切口，从唇侧通过邻面到舌侧，保留整个牙间隙龈乳头，随后用奥尔班龈乳头刀（Orbaninterdentalknife）行半厚瓣分离，将龈乳头从牙槽骨和牙根面松弛分离并冠向复位，对龈乳头冠向复位后与牙槽骨之间的腔隙，植入取自腭侧黏膜的上皮下结缔组织，以6-0号可吸收线缝合固定，以维持龈乳头复位后的牙龈位置。对龈乳头缺失严重者，可在术后～3个月再次行SCRF手术。SCRF的特点：①冠向复位后无张力；②对前庭沟无明显影响；③近远中龈乳头的美学特征未见明显改变。SCRF的适应证：①牙龈退缩且唇侧龈沟浅；②有充足的角化龈，否则可先行自体游离软组织移植个月后再行SCRF手术治疗；③牙龈退缩引起美学问题且不能用非手术方法治愈；④前牙区修复后牙龈退缩和根面暴露，且为高笑线型。
3.SCTG术SCTG术是从腭部获取上皮下结缔组织，移植于受植区翻起的半厚瓣下方，有利于移植组织成活，提高根面覆盖的成功率。该手术由于取自腭瓣下的结缔组织，不切取上皮组织，可将腭瓣复位缝合，减轻了患者的术后不适；另外，受区术后牙龈颜色与邻牙接近，美学效果较好，成功率高。Shibli等用SCTG治疗上颌前牙单颗种植体冠缘软组织形态不一致的患者，18个月时牙龈软组织形态有明显改善，种植体周围软组织重建效果良好。Carnio用插入式SCTG对1例0岁女性患者行龈乳头缺失重建，术后4年时龈乳头稳定，且无明显炎症反应。Nordland和Tarnow用SCTG治疗1例Ⅲ度龈乳头缺失患者，行3次龈乳头重建手术，术后4年疗效稳定，无瘢痕形成。手术时在中切牙和侧切牙唇颊侧和腭侧围绕牙颈部行沟内切口，尽可能保留牙龈组织，在唇颊侧龈乳头缺失区附着龈近远中行垂直切口，在距龈缘5mm处作水平减张切口，翻起半厚瓣，将整个龈乳头无张力冠向复位，冠向复位后形成的腔隙即刻植入来源于腭侧的上皮下结缔组织。为确保受区血供和移植组织成活，防止龈瓣坏死，在瓣设计时应保留龈乳头的完整性；龈乳头缺失严重者需多次手术，手术导致的唇面龈缘过度冠向移位需行牙龈成形术。SCTG的适应证：①不同程度的龈乳头缺失；②对MillerⅠ和Ⅱ度的单颗或多颗牙牙龈退缩疗效好，对MillerⅢ度牙龈退缩可获得部分根面覆盖。
4.带蒂龈瓣移植（pedicleflapgraft）带蒂龈瓣移植由于移植组织可以从蒂的基底部获得良好的血供，使龈瓣易于愈合，其疗效优于游离龈移植，但带蒂组织移植要求供体组织与受植点应距离较近。Tarnow用半月形带蒂冠向复位瓣技术治疗1例上颌左侧中切牙牙龈退缩，术后1年暴露的根面得到覆盖，牙龈瓣维持在冠向复位后的釉质牙骨质交界处。手术时在龈缘下mm处作半月形切口，向相邻两牙近中和远中一半处延伸形成半月弧形切口，沿牙根面作沟内切口以使龈瓣结缔组织与牙面分离，再将龈乳头冠向复位。从腭侧取上皮下结缔组织植入半月形切口及冠向复位后遗留的腔隙，要求冠向复位后无张力以防止牙龈回缩到术前的位置。移植结缔组织应在龈乳头分离松弛前进行，以便在冠向复位后即刻植入，防止骨和移植物间形成血凝块，引起移植组织坏死。带蒂移植能为冠向复位后的龈瓣提供良好的支撑，手术效果好。由于龈乳头位于邻牙间的狭小空隙内，重建具有完善血供的龈乳头有一定难度，因此Miller于年提出在龈乳头重建时应选带蒂移植和SCTG，为移植组织瓣提供血供，保障手术效果。带蒂龈瓣移植技术多用于个别牙龈乳头缺失和牙龈退缩，要求邻牙牙周组织健康，有较宽的附着龈，可利用附近健康牙龈形成带蒂龈瓣或结缔组织瓣，达到重建龈乳头的目的。
5.信封型瓣移植（envelopflapgraft）GuptaP和GuptaH[18]将10例46个MillerⅠ和Ⅱ度牙龈退缩位点分为组，试验组（3个位点）用信封型CAF联合胶原膜治疗，对照组（3个位点）用单一信封型CAF，6个月时试验组牙龈退缩改善程度显著大于对照组，角化龈宽度的增加显著优于对照组，附着水平的获得程度显著大于对照组，结果显示CAF联合胶原膜对牙龈退缩的疗效与临床附着水平和角化龈厚度密切相关。Man等[19]用带蒂信封型瓣技术对1例上前牙缺失患者行牙种植后龈乳头重建，用腭侧带蒂瓣重建缺失牙龈形态，将带蒂瓣推入唇侧信封内，制作临时牙以引导龈乳头，术后6个月时种植位点的唇侧弧形面（convexprofile，CPF）增加1.4mm，桥体位点增加1.5mm；在种植体与牙齿、种植体与桥体之间的PI分别增加和.6，缺牙区龈乳头重建效果良好。手术时先在龈乳头处行颊侧膜龈线以外切口，分离半厚瓣，行手术牙沟内切口，翻起颊侧和腭侧信封型瓣，再将结缔组织瓣移植于受瓣区。行信封型瓣移植时要求在骨面保留骨膜和一薄层结缔组织，龈瓣张力不能过大，移植的结缔组织瓣形态和大小要合适。
6.隧道技术（tunneltechnique）隧道技术是由信封型瓣移植技术改良而成，此技术保存了龈乳头，初期易愈合且移植组织收缩小，对牙龈退缩和龈乳头缺失有一定作用。Dani等选择3例8个位点MillerⅠ度上颌牙龈退缩患牙，其牙龈退缩高度平均为3～4mm，宽度为～4mm，用隧道技术和SCTG术治疗，发现在术后6个月和1年时牙龈退缩根面达%覆盖。手术时用15号刀片在牙龈退缩处行沟内切口，小心分离黏膜骨膜瓣且不超过龈乳头，为减少瓣张力和龈瓣的收缩，利于龈瓣冠向复位，可适当分离至膜龈交界处，分离时应小心在上皮下结缔组织下方向侧方分离3～5mm，使每颗手术牙有蒂相连并形成隧道，取上皮下结缔组织移植于隧道内，冠向复位至釉质牙骨质界处，用5-0号线悬吊缝合并固定组织瓣以防止移动。由于该技术创伤小，血供良好，保存了龈乳头的高度，有助于维持移植组织的血供并促进组织愈合，冠向复位后能完全覆盖移植组织，使其稳固位于血供良好的环境中，是一种疗效较好的措施，但该技术对多颗牙牙龈退缩根面的覆盖较难[1]。目前隧道技术多用于牙龈退缩的治疗，对龈乳头重建的报道较少。
三、影响龈乳头缺失重建的生物和化学因素
在龈乳头缺失重建过程中，有许多生物和化学因素可影响其疗效。
1.富血小板纤维蛋白（plateletrichfibrin，PRF）PRF为高浓度血小板纤维蛋白的网状支架物质，富含细胞因子、生长因子、白细胞和细胞活素。含有大量血小板衍生生长因子（plateletderivedgrowthfactor，PDGF）、血管内皮细胞生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）和表皮生长因子（epidermalgrowthfactor，EGF）等，对软硬组织缺损的愈合有促进作用。Eren等[]研究了14例患者用CAF联合PRF或SCTG术治疗双侧局部牙龈退缩后的组织学变化，发现在术后1个月时PRF组黏膜下CD31的染色程度大于SCTG组，6个月时PRF组黏膜下CD34的染色程度显著高于SCTG组，PRF联合SCTG治疗组血管形成明显增加，表明PRF可促进手术早期的组织愈合。Agarwal等[3]分别用PRF联合CAF及单独应用CAF治疗45个MillerⅠ和Ⅱ度牙龈退缩位点，发现在术后6个月时PRF联合CAF组牙龈厚度较基线时显著增加，对牙龈退缩患者完全根面覆盖的比率（33.3%）显著大于单独应用CAF组（13.3%），PRF能显著增加龈退缩患者的根面覆盖。Arunachalam等用PRF对1例41岁女性患者行上颌前牙龈乳头缺失重建，手术时将PRF折叠放入龈乳头冠向复位和带蒂半月形瓣形成的腔隙内，术后6个月时疗效稳定，由于PRF能填补牙龈冠向复位后形成的腔隙，并利于新生血管的形成，有效减少龈瓣坏死收缩，对龈乳头缺失重建有显著疗效；且PRF为自体血来源的再生材料，无需开辟第二术区，因此对PRF的应用受到广泛 北京市华瑞恒美科技发展有限责任公司成立于年，是一家专业承接高端定制式义齿的生产企业，已率先通过医疗器械行业质量体系标准ISO.GMP标准认证。我们与世界知名的口腔技工材料商和设备供应商长期良好的合作及技术交流，确保了华瑞公司在全瓷美学CAD/CAM数字化加工、allonfour全口即刻种植修复、精密附着体制作等产品保持在同行业中处于技术领先水平。我们已成为全国两千多医院的长期合作伙伴。
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