牙周炎患者10年以上种植体周围炎并发症的

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文章发表于：JPeriodontol.;00:1–8.

译者：叶宇，南京医科大学口腔医学院级博士研究生（导师：于金华教授）

引言

种植修复是一种用于解决部分或完全无牙病例的临床治疗方法。一个发挥功能的种植体可能会受到菌斑的影响从而产生相关生物性并发症，如粘膜炎和种植体周围炎。根据第八届EWP（欧洲研讨会牙周病学），以及出版于年及年的EWP共识研讨会的定义，种植体周围粘膜炎被认为是可逆的种植体周围粘膜的炎性病变，而种植体周围炎则包括了支持组织的丢失。许多纵向研究报道种植体5-10年的生存率为95%。Ferrigno等人报道的生物失败率为1.4%，但这一发现可能存在对种植体周围炎并发症的低估，因为观察期只有5年。此外，他们只纳入了使用用固定全口义齿（FCD）或覆盖义齿修复的完全无牙颌患者，而在总样本综合评价中排除了使用局部固定义齿（FPD）及单颗牙的植体替换治疗的患者。Meijer等人报告了类似的结果在类似的研究中，对于使用种植体固位下颌覆盖义齿修复的全口无牙颌患者，种植体周围炎的患病率与功能负载时间直接相关。研究期间观察到的种植体周围炎发生率相对于病人为24.4%，相对于种植体为12.9%。Derks等人使用荟萃分析估计患者中种植体周围炎的加权平均患病率为22%（95%置信区间：14%至30%）。在相关的系统性回顾中发现，尽管初步研究存在异质性，但牙周炎的诊断或牙周炎的病史是导致种植体周围病变的危险因素。本文运用了回顾性研究，是为了评估具有牙周炎病史的患者在功能性负载1-10年的种植体的存活率和成功率，以及种植体周围炎的发生率。

材料和方法

这是一项回顾性队列研究，从年2月至年12月由三名不同的操作人员对意大利中部私人牙科诊所（AP）患者的临床记录进行分析开始，并纳入随访计划。为了准确地报告这一情况，我们遵循了流行病学观察性研究报告的强度准则（STROBE）。

1样本

对接受至少10年功能负载的种植义齿修复治疗的牙周易感患者的病历进行登记，患者遵循个人维护计划且接受支持性牙周和种植周治疗（SPT）。这项研究由罗马萨皮恩扎大学伦理委员会批准（医院，罗马，意大利）根据第/19号决议，并根据年修订的年《赫尔辛基宣言》进行。所有患者都签署了书面知情同意书，数据的收集是匿名的。共枚种植体（例病人）纳入研究。所有参与这项研究的患者均曾因牙周炎失牙。纳入标准为：完全无牙颌患者，采用固定全口义齿（FCD）或覆盖义齿修复，以及接受局部固定义齿（FPD）治疗及单颗牙种植体的患者。排除标准为：全身性疾病；口腔卫生差；不受控制的牙周病；严重的上颌骨不对称；磨牙症；大量吸烟（20支烟/天）；吸毒和/或酗酒；先前种植史和种植体脱落史；头颈部恶性肿瘤的放射治疗；化疗；慢性肾脏或肝脏疾病；不受控制的糖尿病；血友病；出血性疾病或抗凝治疗；代谢性骨紊乱；免疫低下状态（包括HIV）和粘膜疾病，如扁平苔藓。排除治疗前和随访期间无测量菌斑指数（PI）、探诊出血（BOP）和探诊深度（PD）测量的临床资料。

2临床参数

我们在治疗前与随访期间定期进行牙周临床检查并记录，以基线和修复体固定后的临床参数作为种植体周围疾病发展的参考。根据Mombelli和Lang的建议，结合年、年及年接连出版的EWP共识研讨会内容，种植体周围炎被定义为“牙槽骨水平的变化；存在探诊出血和/或化脓；是否伴有种植体周围袋的加深”。因此，我们用骨水平阈值结合临床牙周指数来定义种植周围炎。我们通过影像学检查评估牙槽骨的变化。采用非定制化Rinn装置和平行投照技术拍摄根尖片。该技术通过将探测器放置在口腔内，使探测器的方向与牙齿轴线平行，X射线束的中心半径与牙齿和胶片垂直，从而避免了图像的投影变形。这个方向避免了几何变形，显示了牙齿植入和支持骨的真实解剖关系。为了评估种植体周围软组织的状况，我们分析了以下牙周临床指标：

?探诊前通过按压确定是否有化脓或渗出物。

?在相同的mPI表面上测量改良探诊出血指数（mBOP）

?在相同的mPI表面上测量的探诊深度（PD）.

?种植体活动性的评估。

以上这些数据结合牙槽骨的变化用于诊断种植体周围炎。

使用预先确定的成功标准评估成功的组织整合，如下：

?没有持续的主诉，如疼痛，异物感和/或感觉障碍。

?植入物没有活动性。

?影像学上，种植体周围没有连续的透射影像。

?种植体功能负载≥1年。

?按压种植体周围粘膜时无渗出或化脓。

?探测深度≤5mm，探测时无出血和/或化脓，且骨丢失的影像学证据不超过2毫米。

?负载前5年内，边缘骨水平变化（MBLC）介于0.5到2毫米之间

3手术治疗方案

3.1治疗前

我们在基线检查时，收集了患者的数据，如性别、年龄、病史和吸烟习惯；所有患者均接受了临床和影像学检查。使用牙周探针测定PD和BOP。探诊前通过按压检查是否溢脓。所有患者都接受了基础治疗，具体取决于牙周状况（个人意愿、口腔卫生指导、龈上洁治和龈下刮治）。只有在患者被证明具备充足的依从性及治疗意愿时才进行手术治疗（PI≤20%，BOP≤20%）。25例患者均从手术前一天开始接受为期一周的抗生素治疗。因此，患者均未处于牙周炎活动期。

3.2植入种植体

患者由三位不同的牙科医生进行牙科治疗，每位临床医生在手术中遵循方法的一致性。

临床医生对患者实施局麻，并根据厂商建议对牙种植体表面进行喷砂和酸蚀。种植位点的标准包括牙槽嵴有足够角化粘膜（至少1mm角化粘膜）且骨量充足。当一个位点牙槽骨体积足够大而角化龈不足时，选择从上腭取一块角化粘膜重建牙槽嵴处的角化粘膜。当出现后牙槽嵴缺损和上颌窦扩张时，种植时可同时进行上颌窦提升同期放入植体（一步手术）（截骨技术或侧开窗技术）或进行上颌窦提升并植骨（两步手术）后再行种植。

对局部水平骨缺损的部位，根据引导性骨再生（GBR）的原理，同时或单独采用骨移植加屏障膜治疗。局部水平骨缺损的位点仅用骨移植加可降解双层胶原膜治疗。必要时，种植体使用移植物材料，微粒状自体骨或与异种移植生物材料混合的自体骨，异种移植生物材料治疗。所有移植物均置于可吸收膜下。自体骨收集自种植体接受部位的制备过程或从其他口腔部位（正中联合和下颌支）获取。异种移植生物材料为脱蛋白的天然牛骨。修复期为2-6个月后，由同一位种植医生安装种植体上部结构。收集影像学资料用来建立随访对照的测量参考，测量种植体周围的PD并记录。所有患者在术后都被指导如何保持口腔卫生（连续两周使用0.2%的洗必泰漱口）。此外，患者接受抗生素治疗5天（植入软组织或硬组织缺损再生后可至8天）和非类固醇止痛药（3到5天或更长时间）。7至14天后患者复诊拆线。所有植体常规植入下颌骨或上颌骨，愈合期前后观察2个月。根据骨缺损的程度，采用GBR或上颌窦提升技术种植体的愈合期延长至3～6个月。当采用两步法（种植前上颌窦提升术或进行GBR）时，在种植体植入前观察到至少6个月的愈合期，种植体植入3～6个月后进行功能性负载。

3.3随访

手术后，在维护阶段，所有患者都将遵循一个针对性的SPT。SPT包括一个定制的随访流程和口腔卫生会谈；所有患者在SPT期间都被鼓励和指导去通过日常口腔卫生程序机械去除菌斑。缝线拆除后的随访安排在术后1、3、6和12个月，此后每年进行一次。在每年的回访中，患者接受临床评估，以检查种植体周围软组织状况。种植体植入后和上部修复后记录PD（基线）。上部修复3、6、12个月时记录这些临床参数。此外，长锥平行放射投影技术被用来建立基线和评估牙槽骨的变化。基线放射学评估是在上部修复完成及功能负载时进行。我们使用基线检查和随后检查的数值比较反映种植体周围疾病的进展。当临床症状提示种植体周围炎存在时，该部位的x线片辅助证实诊断。这些患者在随后接受相应的外科治疗，但在本研究的后期随访中排除。（这些数据将在其他文章中讨论。）

3.4统计分析

统计分析采用StatsDirect3.0（StatsDirect；9BonvilleChase，Altrincham，WAQACHESHIRE，UK）。应用的生存分析方法是由Ferrigno等人描述的Kaplan-Meier生存分析和Cutler和Ederer的随访生命表分析（）。两种统计方法都根据所描述的成功标准判定成功。

结果

共有例10年功能负载的种植体（例患者）符合纳入标准，并被纳入本研究：90例患者为牙列缺失（个种植体），名患者为牙列缺损（个种植体），以及名患者为单颗牙齿缺失（个种植体）（表1和2）。表3显示了生命分析、累积生存率和成功率，以及在患者和植入物水平上观察的每一年中发生种植周围炎数量。研究人群的累积生存率和成功率分别为91.3%和72.2%，种植体的累积生存率和成功率分别为96.0%和82.4%（表3）。在种植体水平，在第6年和第7年之间观察到22例种植体周围炎，而在第7年和第8年之间，观察到41例种植体周围炎（图1）。例患者的生存率和成功率分别为91.8%和75.4%。种植体分析显示生存率为96.1%，成功率为83.7%（表4）。种植体周围感染发生率为12.9%，例种植体中种植体周围炎感染例，在患者水平发生率为24.4%（例患者）（表4）在10年期结束时，患者失败的总数为39例（78个种植体）。在功能负载的前5年，共计15例（3.16%）和31例（1.56%）种植体失败。40例（8.42%）和61例（3.19%）发生种植体周围炎症状。第5年至第10年，24位患者（5.05%）和47例种植体（2.36%）失败，76位患者（16%）和例种植体（9.72%）发生种植体周围炎。在两个观察期结束时观察到的失败率之间的差异在患者水平为1.89%，在种植体水平为0.80%，而在第10年时，种植体周围炎的发生率在患者中增加了7.58%，在种植体中增加了6.53%（表5）。讨论

这项回顾性研究的目的是评估有牙周炎病史的患者的生存率和成功率以及种植体周围感染的发生率，这些患者遵循个体化的维护计划和支持性的牙周和种植体周围治疗（SPT），并且种植体功能负载时间为1-10年。

本研究的结果表明，种植体周围炎在功能负载的第5年后开始更频繁地出现，在牙周病患者的第7年后出现发病高峰（图1）。这些结果证实，为了准确分析种植体周围感染的发生率和患病率，进行一个超过5年功能负载期的随访非常重要。

在功能性负载的前5年内，在种植体水平上，我们对种植体周围炎的分析结果与Ferrigno等人的结果相似。Roccuzzo在年的研究中也证实了这一点，该研究清楚地表明，在最初的5年内，健康患者和牙周病患者之间的差异可以忽略不计，但在研究后期变得显著。

在整个10年的观察期内，有风险的患者和有风险的种植体数量稳步下降。然而，当分别分析第1年和最后5年的功能负载时，观察到失败次数和种植体周围炎减少的速度不同（表5）。第5年和第10年观察到的失败率在病人和种植体水平上的差异是微不足道的，而种植体周围炎发生率的差异是显著的。

在整个观察期内，失败的发生率呈稳步上升的趋势，患者水平的失败率与种植体水平的失败率相似。在第6年至第7年的功能负载期间，观察到的失败率略高于前几年。种植体周围并发症发生率与功能负载时间的比值对种植体周围炎的发生的影响更为明显，功能负载的第7年后，种植体周围并发症发生率明显增加，在种植体水平尤其明显。研究结果还显示，种植体植入第7年后，种植体周围炎的发生率趋于稳定，这种稳定性在种植体水平尤为明显（表4）。在第6年至第7年之间种植周炎在患者水平发生率的增长率没有种植体水平的高，这主要是因为发生种植体周围炎的患者通常有1个以上的种植体，而在≥4个种植体的患者中种植体周围炎的可能性更高。

在观察期的最后一部分，在第8年的功能负载后，观察到患者和种植体水平的失败次数均减少。根据Lang、Lang和Berglundh的研究发现，这种减少主要是由于遵循CIST（累积介入支持治疗）方案所采取的治疗措施的效果。

关于患者水平（P）和种植体水平（I）的种植周围炎数据，本研究观察到的结果与Dvorak等学者（23.7%P和13.3%I），MirMari等学者（16.3%P和9.1%I）和Cecchinato等学者（23%的P和11.3%的I）收集的数据结论相似。

然而，在第5年的研究数据看来，种植体周围炎的数据与Gatti等人在5年同期观察到的3.4%的值相似。同时，Rodrigo等人在随访5年后，研究报告发现种植体水平种植体周围炎感染率为2.9%。

在本研究中观察到的10年内种植体周围炎的发生率与Bragger以及Karoussis等研究团队的结论相似。其中15.4%的种植体在平均10年的观察期后发生种植体周围炎。Simonis等人（年）报告在10至16年的观察期后，种植体周围的患病率为16.9%。

在本研究中发现的种植体的存活率与RoosJansaker等学者报告的长期存活率相似，后者的总存活率为95.7%。一些其他的纵向研究报道了5到10年的存活率约为90%到95%。Roccuzzo等学者在种植体水平上获得了相似的结果，其中重度牙周病患者的种植体存活率分别为96.9%和97.1%。

本研究的一个局限性是没有证实患者对日常口腔卫生宣教的遵从性。此外，没有阴性对照组也可以被认为是一种局限。

值得注意的是，患者通常倾向于要求临床医生对种植体后续可能出现的任何并发症负责。因此，患者应签署明确的书面知情同意书，说明在超过5年的时间内发生种植体周围疾病并发症增加的可能性。所有接受种植义齿修复治疗的患者应被视为种植体周围疾病易感，均应进行定期的支持性种植体周围维护计划（SPT）。按照以上的方式，种植体周围的生物性并发症可以被早期发现并尽快治疗，且减少手术侵袭性，增强可预测性。这个计划的目的不是为了治愈而是重在预防种植体周围疾病的发生。

结论

在功能负荷的第5年后，种植周围炎开始出现更频繁，并在第7年以后出现发病高峰，尤其在第7年到第8年之间。根据术后第5年到术后10年的数据分析，种植体周围炎的发生率在增加。因此，我们认为随访期10年的种植体功能性负载的研究可能低估了种植体周围炎的实际发生率。