手足口病

　　手足口病是由人肠道病毒引起的急性发疹性传染病，病原以柯萨奇A组16型、肠道病毒71型多见，临床以发热和手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹为特征。多见于夏秋季节，常见于学龄前儿童，尤以3岁以下小儿发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。一般预后较好，少数重症患儿可合并脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹、神经源性肺水肿、心肌炎、循环衰竭等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

　　本病在中医古籍中无专门记载，但据临床表现应归属于中医学的“时疫”、“温病”等范畴。

1。西医病因病机

(1)病因　手足口病主要有柯萨奇病毒A组2、4、5、7、9、10、16型等，B组1、2、3、4、5型等，肠道病毒71型，埃可病毒等。其中以柯萨奇病毒A组16型和EV71型较为常见。

(2)发病机制　肠道病毒经上呼吸道进入人体消化道内，在局部上皮细胞增殖，再转移至局部淋巴组织增殖，释放入血形成第一次病毒血症。病毒随血流扩散至正常有病毒受体的靶细胞，复制出二代病毒，再次释放入血形成第二次病毒血症并引起临床症状。

　　重症病例大部分为EV71感染所致。EV71是一种高度嗜神经病毒，脑干是最易被EV71感染的部位。一般认为EV71直接侵犯神经系统引起自主神经功能障碍，交感神经过度兴奋，儿茶酚胺类物质（肾上腺素、去甲肾上腺素）大量释放，体循环阻力血管收缩，体循环的血大量涌向肺循环，肺被动容量负荷加重，导致肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，最终导致肺水肿、肺出血。也有研究提示EV71感染导致的肺水肿可能不是由肺毛细血管流体静力压增高引起的，而是肺血管通透性增高和（或）全身炎症反应引起的。

2。中医病因病机　引起本病的病因包括内因和外因两个方面，内因责之于小儿腑脏娇嫩，卫外不固，外因责之于感受手足口病时邪。

(1)邪犯肺脾　时行邪毒由口鼻而入，则伤及小儿肺脾。肺气失宣，卫阳被遏，则发热、咳嗽、流涕；脾气失健，胃失和降，则纳呆、恶心、呕吐，或泄泻。肺脾受损，肺气失宣，脾气失健，水湿内停，与时行邪毒相搏，熏灼口腔则口咽部发生疱疹，甚或破溃疼痛、流涎拒食；湿热蕴蒸肌肤则发为疱疹。本证病势轻浅，故疱疹仅现于手足肌肤及口咽部，分布稀疏，全身症状轻浅。

(2)心脾积热　小儿乳食不知自节，若平素嗜食肥甘、辛辣、炙焯之品，脾胃积热内伏，复受时邪疫毒侵袭，内外合邪，热从火化，内归心脾。手少阴心经通于舌，止于手部；足太阴脾经通于口，起于足部。心脾积热，上蒸口舌，外泄肌肤，则出现手足、口舌部发生较多疱疹。

(3)湿热蒸盛　若素体虚弱，或感邪较重，邪盛正衰，湿热蒸盛，内燔气营，外灼肌肤，则壮热，口渴，面赤心烦，溲赤便结，疱疹稠密，波及四肢、臀部。本证为手足口病重证。

(4)正虚邪恋　手足口病时邪为疫毒之邪，易于耗气伤津。发疹期虽毒随疹泄，气津亦伤，故后期常见气阴两伤之证。若湿热邪毒留恋，壅遏经脉，营卫受阻，筋脉失用，则肢体痿软无力，甚或瘫痪。

　　湿热蒸盛阶段若邪毒炽盛，正气不支，则易转成变证。若邪毒化火，内陷心包，引动肝风，则形成邪陷心肝之变证；若感邪之后，肺失宣肃，通调失司，水气上凌，闭阻肺气，损伤心阳，则出现邪伤心肺之变证。

1。轻型　一般无明显的前驱症状，表现为手、足、口腔、臀部斑丘疹或疱疹。典型的疱疹呈圆形或椭圆形扁平突起，如黄豆大小，周围可有炎性红晕，疱内含混浊液体，量较少，一般无疼痛及痒感，5天左右消退，不留疤痕。患儿可伴有发热、咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐或腹泻等。轻症患者多能自愈，无后遗症。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。

2。重型

(1)神经系统在发病1~5天出现无菌性脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、急性迟缓性麻痹、吉兰-巴雷综合征等。临床表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥等。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征阳性等。

(2)呼吸系统　表现为神经源性肺水肿，出现急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征。早期仅表现为心率增快，血压升高，呼吸急促等非特异性临床表现，胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊，使得早期诊断较为困难；待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿啰音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症或胸部X线检查双肺大片浸润影时，虽易明确诊断，则已晚期，救治成功率很低，病死率高达90%。

(3)循环系统　肠道病毒（特别是柯萨奇病毒）易引起心脏受累，表现为面色苍白、呼吸困难、食欲缺乏、拒食等，年长儿自诉心前区不适、心慌、憋气、头晕等。查体可有心率增快，第一心音低钝，奔马律、心律失常。重者表现为暴发性心肌炎而出现严重心力衰竭、心源性休克，短时间内死亡。

1。血常规　白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

2。病原学检查　检测CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高；急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

3。其他　神经系统受累可进行脑脊液检查和颅部影像学检查；呼吸系统受累可进行血气分析和胸部X线检查；循环系统受累可进行心肌酶谱等相关检查。

1。诊断标准　（年卫生部制订的手足口病诊疗指南）

(1)临床诊断病例

1)在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

2)发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

3)无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

(2)确诊病例　临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1)肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。

2)分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3)急性期与恢复期血清CoxA16、EV或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

(3)临床分类

1)普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

2)重症病例：①重型：出现神经系统受累表现。如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。②危重型：a。频繁抽搐、昏迷、脑疝；b。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；c。休克等循环功能不全表现。出现上述三种情况之一者。

2。鉴别诊断

(1)水痘　由水痘-带状疱疹病毒所致。以发热、皮肤黏膜分批出现斑丘疹、疱疹、结痂为特征。疱疹多呈椭圆形，较手足口病稍大，呈向心性分布，以躯干、头面多，四肢少，疱壁薄，易破溃结痂，其长轴与躯体的纵轴垂直，在同一时期、同一部位斑丘疹、疱疹、结痂并见。

(2)疱疹性咽颊炎　由柯萨奇病毒A组（2～4型）感染引起，夏秋季节发病率高，多见于5岁以下小儿。起病较急，常突发高热、咽痛、流涕、头痛，体检可见软腭、悬雍垂、上腭弓、咽后壁等口腔后部出现灰白色小疱疹，周围红赤，1~2天内疱疹破溃形成溃疡，疼痛明显，伴流涎、拒食、呕吐等，皮疹很少累及颊黏膜、舌、龈以及口腔以外部位皮肤。

1。治疗原则　普通病例以中医治疗为主，配合西药对症处理。重症病例应中西医结合积极抢救。中医以清热解毒祛湿为基本治疗原则。

2。西药治疗

(1)对症治疗　高热者给予物理降温，必要时给予解热镇痛剂；皮肤瘙痒重者，给予炉甘石洗剂外涂；口腔疱疹破溃者，用2%碳酸氢钠溶液漱口。

(2)神经系统受累治疗

　　①控制颅高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压。每次0.5~1.0g/kg，每4~8小时一次，20~30分钟快速静脉滴注。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。

　　②糖皮质激素治疗：甲基泼尼松龙每日1~2mg/kg，或氢化可的松每日3～5mg/kg，或地塞米松每日0.2~0.5mg/kg，病情稳定后尽早减量或停用。

　　③静脉滴注免疫球蛋白：酌情应用，总量2g/kg，分2～5天给予。

　　④其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

(3)呼吸、循环衰竭治疗

　　①保持呼吸道通畅，吸氧。

　　②监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。

　　③呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。

　　④根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。

3。中医治疗

(1)辨证论治　本病应以脏腑辨证结合卫气营血辨证。根据病程、疱疹特点以及临床伴随症状以判定病情轻重，区别病变脏腑等。轻证病程短，疱疹仅现于手足掌心及口腔部，稀疏散在，疹色红润，根盘红晕不著，疱液清亮，全身症状轻微，或伴低热、流涕、咳嗽、恶心、呕吐、泄泻等邪犯肺脾之证；重证病程长，疱疹除见于手足掌心及口腔部外，四肢、臀部等其他部位也常累及，且分布稠密，或成簇出现，疹色紫暗，根盘红晕显著，疱液混浊，全身症状较重，常伴高热烦躁、口痛拒食、尿赤便结等湿热蒸盛之证。严重者可出现邪陷心肝，或邪犯心肺之证。轻证治以宣肺解表，清热化湿；重证应注意分清湿重、热重。如若出现变证，或息风开窍、或温阳扶正、或泻肺逐水、或活血通络，随证治之。疾病后期，宜以益气养阴，扶助正气为主，佐以清热化湿祛除余邪。

　　常证

　　①邪犯肺脾

　　发热轻微，或无发热，流涕咳嗽，咽红疼痛，或纳差恶心，呕吐泄泻，1~2天后或同时出现口腔内疱疹，破溃后形成小的溃疡，疼痛流涎，不欲进食。随病情进展，手掌、足跖部出现米粒至豌豆大小斑丘疹，并迅速转为疱疹，分布稀疏，疹色红润，根盘红晕不著，疱液清亮，舌质红，苔黄腻，脉浮数。

　　本证为手足口病轻证，临床以手足肌肤、口腔部散在疱疹，全身症状不重为特征。

　　宣肺解表，清热化湿。

　　甘露消毒丹加减。恶心呕吐者，加苏梗、竹茹和胃降逆；泄泻者，加泽泻、薏苡仁祛湿止泻；高热者，加葛根、柴胡解肌退热；肌肤痒甚者，加蝉蜕、白鲜皮祛风止痒。

　　②心脾积热

　　手掌、足跖、口腔疱疹，分布稀疏，疹色红润，根盘红晕不著，疱液清亮，心烦躁扰，口舌干燥，．疼痛拒食，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉数有力。

　　本证为手足口病轻证，临床以口腔部疱疹为主，并伴心烦躁扰、口舌干燥、口痛拒食等为特征。

　　清热泻脾，泻火解毒。

　　清热泻脾散合导赤散加减。口渴甚加天花粉、芦根清热生津；大便秘结加大黄、玄明粉通腑泄热。

　　③湿热蒸盛

　　身热持续，热势较高，烦躁口渴，口腔、手足、四肢、臀部疱疹，分布稠密，或成簇出现，疹色紫暗，根盘红晕显著，疱液混浊，口臭流涎，灼热疼痛，甚或拒食，小便黄赤，大便秘结，舌质红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉滑数。

　　本证为手足口病重证，临床以口腔、手足、四肢、臀部疱疹，全身症状显著为特征。热重偏于气分者，高热持续，口渴引饮，烦躁不安，溲赤便结；偏于营分者，身热夜甚，口干不欲饮，心烦不寐，舌质红绛；湿重者，身热不扬，午后热甚，口苦而黏，皮肤疱疹显著，瘙痒不适，脘闷纳呆，呕恶，苔腻。

　　清热凉营，解毒祛湿。

　　清瘟败毒饮加减。偏于湿重者，去知母、生地，加藿香、滑石、竹叶清热利湿；大便秘结者，加生大黄、玄明粉泻热通便；腹胀满者，加枳实、厚朴理气除胀；瘙痒重者，加白鲜皮、地肤子祛风止痒。

　　④正虚邪恋

　　疱疹渐退，食欲不振，神疲乏力，唇干口燥，或伴低热，或肢体痿软无力，甚或瘫痪，舌淡红，苔少或薄腻，脉细。

　　本证见于手足口病恢复期，以疱疹渐退，全身症状好转为特征。偏于气虚者，神疲乏力，食欲不振，舌质淡，苔薄腻；偏于阴虚者，唇干口燥，或伴低热，舌红少苔。

　　益气健脾，养阴生津。

　　生脉散加味。余邪留恋，低热反复者，加地骨皮、青蒿滋阴退热；食欲不振者，加焦山楂、焦神曲、炒麦芽和胃消食。若肢体痿软无力，甚或瘫痪，此为湿热余邪浸渍经络，络脉痹阻，筋脉失养所致，可加四妙散清热利湿，疏通经络；同时积极配合推拿、针灸等法治疗。

　　变证

　　①邪陷心肝

　　高热不退，烦躁谵语，疹点稠密，色浊紫暗，甚至神昏抽搐，舌暗红或红绛，苔黄起刺，脉数有力。

　　本证多因湿热蒸盛发展而致。临床以病情突然加重，高热烦躁、嗜睡易惊、神昏抽搐等为特征。若失于救治，易出现内闭外脱证。

　　凉营解毒，息风开窍。

　　清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。高热不退者，另服安宫牛黄丸清心开窍。

　　②邪伤心肺

　　身热不退，频咳气急，胸闷心悸，烦躁不宁，手足厥冷，面色苍白，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫痰，舌质暗紫，苔白腻，脉沉细无力。

　　本证由邪伤心肺，水气上犯，导致肺气欲脱，心阳衰微。临床以胸闷心悸，咳频气急，口唇紫绀，咯吐粉红色泡沫痰为特征。病情危重，急需救治。

　　泻肺逐水，温阳扶正。

　　己椒苈黄丸合参附汤加减。咯血者，加用青黛、栀子、阿胶清肺宁络。

(2)中成药

　　①双黄连口服液：用于邪犯肺脾证。每次5～10ml，每日2~3次，口服。

　　②黄栀花口服液：用于心脾积热证。每次5～10ml，每日2~3次，口服。

　　③清胃黄连丸：用于湿热蒸盛证。每次1丸，每日2次，口服。

(3)中药外治法

　　①金银花15g，板蓝根15g，蒲公英15g，车前草15g，浮萍15g，黄柏10g。水煎外洗手足疱疹处，适用于手足疱疹重者。

　　②西瓜霜、冰硼散、珠黄散、喉风散：任选1种，适量，每日3次，涂搽口腔患处。

　　③金黄散、青黛散、紫金锭：任选1种，适量麻油调，每日2次，敷于手足疱疹患处。

1。预防

(1)加强本病流行病学监测，本病流行期间，勿带孩子去公共场所，发现疑似病人，应及时进行隔离。对密切接触者应隔离观察7～10天，并给板蓝根颗粒冲服；体弱者接触患儿后，可予丙种球蛋白肌注以被动免疫。

(2)注意搞好个人卫生，养成饭前便后洗手的习惯。对被污染的日常用品、食具等应及时消毒处理，患儿粪便及其他排泄物可用3%漂白粉澄清液或84溶液浸泡，衣物置阳光下暴晒，室内保持通风换气。

(3)注意饮食起居，合理供给营养。保持充足睡眠，防止过度疲劳，以免降低机体抵抗力。加强体育锻炼，增强体质。

2。调护

(1)给予清淡无刺激、富含维生素的流质食物或软食，多饮开水。进食前后可用生理盐水或温开水漱口，清洁口腔，以减轻食物对口腔的刺激。

(2)注意保持皮肤清洁，对皮肤疱疹切勿挠抓，以防溃破感染。对已有破溃感染者，可用金黄散或青黛散麻油调后敷于患处。

(3)密切观察病情变化，及时发现重症病例并积极救治。