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新文速递ldquo破浪rdquo

2021-7-31 来源：本站原创浏览次数：次

“一般来说，前美学区首选带平台转换的粗糙颈圈种植体；然而，对于牙周敏感患者，最小粗糙度或机加工颈圈种植体可能是一个明智的选择，因为种植体周围炎和牙槽嵴骨丧失的发生率较低。”

“最好是不惜一切代价避免种植体周围炎。”

“压力、缺乏知识、恐惧和对牙医的漠不关心等因素可能会阻止患者坚持口腔卫生实践。”

“破浪”种植体周围炎

Jia‐HuiFu

Hom‐LayWang

赵阳译

Jia‐HuiFu,Hom‐LayWang.Breakingthewaveofperi‐implantitis[J].Periodontology,00,84().

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导言

据报道，在.4年和5.7年的平均功能后负荷期后，牙种植体的长期累积平均存活率和成功率分别为94.6%±6%和89.7%±0.%，随着治疗方案的可预测性和成功率的提高，每年种植体的数量呈指数增长，并可能会继续增加。然而，与种植相关的外科和修复治疗计划的执行过程中存在一个陡峭的学习曲线。因此，掌握基本的生物学原理以避免或减少种植治疗中的危险因素是非常重要的。否则，可能会出现不必要的机械和生物并发症。因此，本文综述了近年来可能导致种植体周围炎的因素和预防措施。

种植体周围疾病的定义和患病率

当种植体周围没有明显的炎症，即种植体周围软组织呈粉色，质地坚硬，探诊时没有出血、化脓，探诊深度没有加深，除了最初的生理性骨重塑外，没有边缘骨丢失，则认为种植体是健康的。另一方面，受种植体周围粘膜炎影响的种植体将显示明显的炎症症状，如种植体周围软组织发红、变软、肿胀和发亮、探诊出血和/或化脓，探诊深度加深，自修复体安装后，边缘骨丢失不超过mm。如果种植体周围粘膜炎不治疗，边缘软组织炎症可能恶化，导致一种不可逆的情况，称为种植体周围炎。在种植体周围炎中，种植体周围组织发生病理性炎症。种植体周围软组织会出现炎症，探诊时出血和/或化脓，探诊深度增加，通常延伸至6mm或更深。除最初的生理性骨重建外，种植体周围也有进行性边缘骨丢失。然而，在没有基线X线照片来评估随时间变化而发生的骨水平变化时，建议将骨水平向根方延伸至距种植体平台至少mm视为患病。

这些病例定义有助于确定种植体周围疾病的患病率。最近的一项荟萃分析估计，欧洲、南美和北美种植体周围粘膜炎和种植体周围炎的加权平均患病率分别为4%和%。一项前瞻性研究显示，中国患者和种植体水平的种植体周围炎略有减少，分别为9%和.%。此外，随着时间的推移，种植体周围炎的发病率逐渐增加。然而，这种情况的治疗成功率在短期内是有利的，有75%的病例在5年后仍未解决或复发；因此，最好是不惜一切代价避免种植体周围炎。

种植体易患种植体周围炎的因素及预防措施

实验诱导的人类种植体周围粘膜炎研究证实，菌斑是导致种植体周围疾病的病原体，去除菌斑可恢复种植体周围组织健康。最近的一项综述列出了发生种植体周围炎的风险因素，包括菌斑控制不良、未能定期进行牙周维护、有牙周炎病史、种植体位置不良、过突的上部结构、存在过多的粘接剂和缺乏角化粘膜。所有这些因素都阻碍了个体去除牙菌斑的能力。目前的文献也发现了其他因素与相互矛盾的证据，可能会增加了患种植周围炎的易感性。图总结并将所有因素大致分为五组：（）患者，（）种植体设计，（）植入部位，（4）修复体，（5）临床医生相关因素。宿主对种植部位菌斑的整体反应如何，了解这些因素是很重要的。

患者相关因素..

菌斑控制不良

一项种植体水平的分析显示，与那些有适当口腔卫生习惯的患者相比，没有实行适当口腔卫生习惯的患者，其种植体受种植体周围炎影响的可能性高.8倍。多水平logistic回归模型还显示，随着牙菌斑的累积，发生种植体周围粘膜炎的几率增加。临床试验此外，还建立了牙菌斑控制不佳与种植周炎之间的关联（优势比为-4）。因此，患者的牙菌斑控制（例如，使用牙刷或牙线手动刷牙）和专业的牙菌斑控制（例如，使用手动或电动器械进行机械清创）将减少种植体周围软组织的临床炎症。尽管这些措施可能不会完全解决（只有8%的受影响种植体完全解决），但如果从长远来看进行细致的菌斑控制，就可以减少牙周袋内的总体微生物负荷。然而辅助治疗，如全身和局部应用抗生素和空气喷砂设备，并不能提高去除牙菌斑的效果。

虽然向患者提供个性化的口腔卫生指导是使患者改变生活方式和保持良好口腔卫生习惯的第一步，但这往往是不够的。研究表明，大多数患者很难通过长期坚持有效的口腔卫生实践来实现完全和一致的牙菌斑去除。压力、缺乏知识、恐惧和对牙医的漠不关心等因素可能会阻止患者坚持口腔卫生实践。因此，有许多理论来研究增加患者的依从性，如社会认知理论、自我效能理论、健康行动过程理论。另据报道，反复提醒有助于保持口腔卫生习惯。此外，还发现使用数字技术可促进患者在遵守口腔卫生习惯方面的积极行为改变。例如，据报道，视频是一种提高和加强口腔卫生习惯的有效方式。因此，临床医生可以为患者制作个性化的口腔卫生教学视频，鼓励患者长期保持良好的口腔卫生习惯。

结论：有强有力的证据表明，牙菌斑控制不良是种植体周围炎的一个危险因素/指标。

参加定期牙周维护计划

牙周文献已经证明，在成功治疗但不坚持牙周维护方案的患者中，牙齿脱落和牙周炎复发或进展会增加。同样，最近有报道称，在不坚持牙周维护方案的患者中，种植体周围炎和种植体脱落的患病率上升。例如，与每年至少就诊一次的患者相比，在种植治疗后的前5年内未就诊的患者的种植周围炎患病率翻了一番。一个合理的解释是，牙龈卟啉单胞菌、密螺旋体和核梭杆菌的比例和总细菌负荷增加。因此，五分之一的患者会有种周炎。此外，最近的一项临床试验表明，6年来，如果遵循定期的牙周维护计划，高危患者种植体的性能与健康患者种植体的性能一样好。因此，很明显，所有种植修复的患者都应定期进行维护护理，以防止种周炎。

确定一个有效的牙周维护复诊包括对患者及其牙周组织破坏风险的详细评估。因此，很难确定预防慢性和动态炎症（如牙周炎或种植周炎）的标准最佳复诊间隔，因为每个患者都表现出许多影响疾病活动的独特因素。因此，应制定适合每位患者治疗需求和风险的个性化牙周维护方案。牙周风险评估有助于临床医生根据疾病复发的风险确定适当的维护间隔。有趣的是，种植体周围袋中的细菌在机械清创术后重新聚集还没有被研究。然而，人们可以从经典的牙周文献中得出结论，根据所提供的治疗、牙周病原体的分布和自我给药菌斑控制的质量，龈下微生物通常会在机械清创术后6-周内重新侵入龈下袋。此外，定期的牙周维护有助于保持牙周病微生物负荷和促炎性细胞因子的水平较低，从而保持牙周的稳定性。因此，应定期（例如，每个月或5-6个月一次）对种植牙的患者进行牙周维护。

结论：有强有力的证据表明缺乏定期维护是种植周炎的一个危险因素/指标。

活动性牙周炎病史

尽管牙周炎和种植体周围炎的病例定义模棱两可，但纵向和横断面研究反复报道种植体周围炎与活动性牙周炎或有牙周炎病史的患者之间存在正相关。0年随访后，优势比为.-9.0，风险比为9。最近的荟萃分析显示，与牙周健康患者相比，牙周敏感患者发生种周炎的风险增加了.%。有牙周炎病史的患者与牙周健康个体相比，牙周病患者的依从性较低（不稳定和不顺从）。此外，据估计，5年后，牙周病患者种植体的边缘骨丢失量增加约0.5mm。牙周病病原体，如聚集放线菌、中间普氏杆菌、牙龈普林单胞菌、密螺旋体和具核酸杆菌可能从天然牙传播到邻近的种植体。因此，存在5mm或更深的残余探诊深度似乎表明患种植体周围炎存在重大风险，尤其是当它涉及所有部位的0%以上时。这些观察结果对牙周病易感患者并不奇怪，这些患者可能有更多的病原菌，更高的细菌负荷，或宿主反应无法应对细菌的侵害。此外，牙周炎可能会导致剩余牙槽嵴，其骨质量和数量受到影响，更易导致种植周围炎。

牙周炎是全球第六大流行疾病。60最新的国家健康和营养调查报告称，0岁以上的美国人中约有4%患有牙周炎，7.8%患有重度牙周炎。因此，牙周病患者在义齿修复中需要牙种植体也就不足为奇了。为了避免种周炎，最好是所有患者在种植前接受牙周评估和管理，以便在种植前消除或控制6mm或以上的深袋。

结论：有强有力的证据表明，有牙周炎病史或活动性牙周炎是种周炎的危险因素/指标。

..4

吸烟

关于吸烟对种植体周围健康影响的研究还没有定论。很明显，吸烟引起的系统效应对伤口愈合有不利影响。例如，动物研究表明，吸烟导致种植体周围的骨矿物质密度降低以及骨与种植体的接触减少。这两种影响都可能导致骨丧失的发生率增加，从而增加种植体周围炎的易感性。一些研究表明，与不吸烟者相比，吸烟者在种植部位的促炎因子水平、探诊深度、化脓、出血和菌斑得分显著高于不吸烟者。对种植体周围微生物群的分析还表明，吸烟导致与组织炎症密切相关的梭杆菌、坦纳菌属、艰难杆菌属增多。此外，吸烟者的口腔卫生状况较差，对支持性牙周治疗的依从性较差。因此，吸烟被认为与种植体周围炎的高患病率相关，优势比为.7到.57，患病率为6.59.

然而，一些系统性综述报告了吸烟对种植体周围健康影响的微弱证据。一项横断面研究对9名种植体患者进行了调查，平均随访时间为5年，结果发现种植体周围炎的总患病率为5%，吸烟者患种植体周围炎的风险并不高。这些相反的结果可以解释为吸烟习惯主要是自我报告的，吸烟的剂量和持续时间因研究而异。此外，它的效果可能会受到其他因素的干扰，如良好的口腔卫生、对牙周维护的依从性和对牙周炎的易感性。

结论：表明吸烟是种周炎的危险因素/指标的证据没有定论。

..5

糖尿病

国际糖尿病联合会估计，05年有4.5亿成年人（0-79岁，占全球人口的8.8%）患有糖尿病或型糖尿病。此数字将在年增加到6.4亿（占全球人口的0.4%）。同样，估计有糖耐量受损（糖尿病前期）的成人人数将从05年的.8亿（6.7%）增加到年的4.8亿（7.8%）。在口腔环境中，高血糖状态会引发炎症、氧化应激、细胞凋亡的增加，并且改变了多形核功能。促炎性细胞因子的上调和释放与微生物菌斑在牙周组织内引起的反应相似。失调和高炎症反应了血糖控制波动是影响临床变化的关键过程。这些免疫过程支持了临床发现，与健康患者相比，高血糖患者晚期糖化终产物的平均水平显著升高与菌斑指数增加、探诊出血、探诊深度增加、边缘骨丢失相关。

一项研究表明，在接受抗高血糖药物治疗或空腹血糖水平为6mg/dL的样本人群中，种周炎的患病率为4%。相比之下，只有7%的健康人患有种周炎。同样，几项系统性研究表明，型糖尿病与种周炎之间存在正相关，优势比为.89到.50。如果将吸烟排除在分析之外，与健康人相比，型糖尿病患者发生种植周炎的风险高.9倍。

其他队列研究报告了相互矛盾的分析，其中高血糖对种植体周围骨愈合和种植体稳定性产生不利影响，但不影响种植体存活率。一些系统评价也显示高血糖与种植体周围炎之间没有强相关性。不确定的结果可能部分是由于控制型和非控制型型糖尿病与患者报告的血糖控制之间的不明确区分。

尽管如此，应鼓励患者积极的生活方式、健康的饮食、定期的医疗随访以及良好的口腔卫生，以降低他们对种植体周围疾病的易感性。

结论：有证据表明糖尿病是种植体周围炎的危险因素/指标，但尚无定论。

种植体相关因素..

种植体表面特征

种植体表面从最初使用机械加工到目前粗糙表面的设计演变，使得在早期愈合阶段能够更快地实现骨整合，并允许即刻种植和负荷。评估种植体表面粗糙度和种植体存活率的纵向研究报道，种植体存活率高达98.4%，平均边缘骨丢失为.0mm，当种植体正确放置和维护时。荟萃分析显示，中等粗糙度和最小粗糙度种植体表面之间的平均边缘骨丢失有显著差异（.0mmvs0.86mm），但混杂因素如牙周炎史、潜在的系统性疾病和吸烟对种植体周围炎的影响可能比种植体表面粗糙度更大。在最近的荟萃分析中，研究发现，与最小粗糙表面和粗糙表面相比，具有中等粗糙表面的种植体与较低的种植体周围炎患病率相关（种植体水平为5.4%，患者水平为5.9%）。尽管存在有不同结论的报告，暴露在外的粗糙种植体表面极易积赞菌斑，易发生种周炎。因此，避免种周炎的关键是遵守正确病例选择、治疗执行和维护的规则。此外，建议使用带有抛光（光滑）项圈（0.5-mm）的种植体，以尽量减少菌斑滞留。

结论：由于现有证据存在争议，种植体表面的特征不是种植体周围炎的既定风险因素/指标。然而，暴露于口腔的粗糙的种植体表面很难保持没有菌斑和疾病。

种植体颈部/平台设计

不同的种植体颈部设计，从机械加工到粗糙颈圈，从微螺纹到激光微纹理，从直线到扇形，从对接到平台转移。

采用预测非线性模型对7例7颗种植体患者进行研究，以确定易感种植体周围炎种植体的临床特征。在不规律维护方案的患者中，机械表面种植体在使用6-0年后边缘骨丢失或重建为5.mm。多项研究发现，粗糙的钛表面通过降低种植体中的应力集中，促进骨整合并维持种植体周围边缘骨。最近对这些设计进行的系统评价和荟萃分析发现，与机械加工的颈部相比，粗糙或激光微纹理在骨下放置时边缘骨丢失显著减少。同样，随着更多的种植体边缘骨被保留，平台转换概念也受到青睐，但软组织的厚度仍可能影响牙槽嵴重塑的数量。然而，必须谨慎解释这些结果，因为研究在设计上非常不均匀，并且不同设计之间边缘骨水平的实际差异（例如，加权平均差（0.4‐0.77mm）与临床无关。一般来说，前美学区首选带平台转换的粗糙颈圈种植体；然而，对于牙周敏感患者，最小粗糙度或机加工颈圈种植体可能是一个明智的选择，因为种植体周围炎和牙槽嵴骨丧失的发生率较低。

结论：有证据表明种植颈部/平台的设计是种植周围炎的一个危险因素/指标，但尚无定论。

钛溶解产物

有几种情况可能会导致钛溶解产物释放到种植体周围组织中。例如，在种植体植入或牙齿预防过程中，当种植体表面出现腐蚀时，在种植体位置不当、粘结剂过多或种植体周围炎的部位，种植体-基台界面就会发生摩擦磨损。这些溶解产物会影响种植体周围炎的发展，因为它们刺激炎症并引起种植体周围组织内的异物反应。此外，核糖核酸测序技术检测到钛的腐蚀改变了种植体周围的菌群，有利于韦荣球菌属菌而不是链球菌、普雷沃菌和嗜血杆菌的定植，而这些通常会促进健康。横断面研究也表明，种植体周围炎患者的粘膜下菌斑中溶解钛的水平显著高于未感染者（0.85VS0.）。尽管证据指向钛溶解产物与种植体周围炎有关，但仍不足以支持之间有因果关系。

为了防止钛溶解产物的可能影响，可以使用非金属（如氧化锆）种植体。一项台式研究表明，与平台对接的种植体相比，采用平台转换概念的种植体的溶解钛释放量估计减少了0倍。还发现氧化锆种植体与钛种植体具有可比性，组织学人体标本显示，氧化锆种植体的平均骨-种植体接触面积在4年负荷后为76.5%。需要更多的前瞻性纵向人体试验来进一步研究这种种植体表面的疗效。

结论：表明钛溶解产物是种植周炎的危险因素/指标的证据有限。需要更多的研究来评估钛或金属颗粒在种植体周围疾病发病机制中的作用。