病例展示乳牙列广泛型侵袭性牙周炎

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乳牙列广泛型侵袭性牙周炎

英文标题：Generalaggressiveperiodontitisinprimarydentition

作 　　者：高艳霞

责任编辑：汪　鹭

本文为作者原创，未经授权禁止转载

　摘　要　

侵袭性牙周炎是一种发生年龄早，进展快的多因素感染性疾病，微生物、宿主免疫反应和基因作用共同促进疾病的发生和进展。乳牙期,替牙期和恒牙期均可受累。分为局限型和广泛型两种类型。一些系统性疾病以牙周组织的病理表现为首发症状，部分广泛型侵袭性牙周炎与全身疾病的影响尚不明确。临床上应结合病史，疾病表现，影像学检查，微生物及免疫学检查对疾病进行确诊。治疗方式的选择包括常规牙周治疗，早期应用抗生素或拔除病灶牙，以减轻对口腔健康的不良影响。对少年儿童应加强早期牙周检查，对疾病进行早诊断早治疗。

广泛型侵袭性牙周炎局限型侵袭性牙周炎免疫反应微生物宿主易感性

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病例介绍

患儿男，4岁，因“反复腹泻、脓血便伴发热4天收入院。住院期间由于牙齿松动，进食疼痛，至口腔科会诊。既往史：患者1年前曾反复发热，伴复发性口腔溃疡，医院治疗后病愈，出院诊断为EB病毒感染。患者智力发育正常，手掌脚掌无明显角化现象，家族成员中无类似疾患。

口腔检查：乳牙列，上颌牙齿均I度松动，上乳前牙牙根暴露约1/3，牙颈部中龋；下颌乳中切牙脱落；下颌牙齿均II度松动，双侧乳侧切牙及乳尖牙牙根暴露近2/3，乳磨牙根分叉已暴露；牙龈红肿，未见明显牙周溢脓。口腔卫生差，全口龈上及龈下无明显牙结石。曲面断层片示全口恒牙胚存在，下颌牙槽骨吸收明显。见图①-④.

①乳上前牙区

②乳下前牙区

③磨牙区

④曲面断层片

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治疗经过

患儿住院期间口腔菌斑厌氧菌培养，未发现厌氧菌。血常规示白细胞28.9*个/升，中性粒细胞比例78.3%，淋巴细胞比例17%，血红蛋白91g/L，C反应蛋白mg/L；便常规可见散在红白细胞；CD4正常，CD8为53.1%（升高），CD4/CD8为0.5（下降），提示免疫力稍低；患者血红蛋白，血清铁、血清铁蛋白均下降，可能与长期腹泻有关；结肠镜提示炎性肠病，病理检查示淋巴细胞组织浸润；腹部B超示结肠壁肿胀僵硬，脾稍大，右肾轻度积水，静脉肾盂造影提示右侧肾盂输尿管交界性梗阻。

治疗：用刮匙和湿棉球轻柔去除牙面及颈部软垢，牙周及牙面冲洗，局部上药，半小时内避免漱口；向家长进行口腔卫生指导，注意日常口腔卫生和餐后清洁；一周后复查牙龈红肿好转，仍轻微肿胀，继续牙面清洁，牙龈上药和口腔健康指导；2周后复查牙龈色质大致恢复。出院建议患儿3个月复查。

出院初步诊断：“溃疡性结肠炎”，“肾盂输尿管交界处梗阻右肾积水”，“营养性缺铁性贫血(轻度)”，乳牙列广泛型侵袭性牙周炎。

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讨论分析

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3.1　关于侵袭性牙周炎

侵袭性牙周炎是牙周炎的一种特殊类型，发病年龄早，疾病进展快，牙齿局部炎症和骨吸收形式有其自身特点，在人群中较为罕见，发病率一般小于1%，但在一些基因特质性人群中能达到10%。这一疾病的名称经历了若干次调整。目前使用的侵袭性牙周炎名称依据为年牙周疾病分类，此分类标准着重于描述病种的进展速度和临床特点，包括慢性牙周炎，侵袭性牙周炎，坏死性牙周炎，牙龈炎，系统性疾病的牙周表征等。年及之前的分类标准倾向于依据疾病的发生年龄进行分类，包括成人牙周炎，青少年牙周炎，青春前期牙周炎，早发性牙周炎等。

侵袭性牙周炎可分为局限型和广泛型型，乳、替、恒牙列均可受累。局限型和广泛型的标准以针对恒牙列研究居多，局限型指发生于第一磨牙和/或中切牙，其他受累牙数小于2个。广泛型则涉及多个牙位。这两类到底是两个独立的分类还是同一类的不同表现阶段尚有争议。

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3.2侵袭性牙周炎的临床特点和诊断标准

理想状态下，侵袭性牙周炎的诊断应该根据特征性临床表现和特定致病因素的存在而确定。但鉴于目前对病因的研究和理解还远未完全，疾病的诊断更多依赖于病史、临床表现及影像学表现。牙周炎的一般特征包括牙龈肿胀、牙周溢脓、附着丧失及牙周袋形成、牙槽骨吸收。侵袭性牙周炎则为“发生于没有其他全身疾病的成人牙周疾病，特征表现为超过一个恒牙的牙槽骨迅速吸收”，牙龈肿胀和牙周溢脓特征不明显，其他特点可归纳如下：

3.2.1发病年龄早：除早至乳牙列期和恒牙列期即可受累外，恒牙列的侵袭性牙周炎也大都发生于25-35岁之前，有相当一部分发生于青春期，最早的发病年龄为11-13岁围青春期，相对慢性牙周炎来说，发病年龄普遍偏早。

3.2.2涉及多个牙齿的牙周支持组织吸收。

3.2.3有附着丧失，牙周袋形成和牙槽骨吸收。骨损伤往往发生较早，早于确诊前数年，或因较轻微而未能及时查出。特征性骨吸收形态为弧形吸收或垂直骨吸收。广泛型侵袭性牙周炎典型的牙槽骨吸收最先发生于第一磨牙或切牙的邻接面，垂直吸收，后延伸为弧形吸收，范围自第二双尖牙的远中至第二磨牙的近中，一般双侧颌骨左右对称。然而，除此典型类型外，尚存在各种不典型表现；疾病后期牙槽骨可能会表现为水平吸收。

3.2.4疾病的进展速度快：一旦开始出现临床症状，比如牙齿松动，松动度会迅速加剧，并很快扩散至其他牙位，甚至导致牙齿脱落。对乳牙列来说，还会引起恒牙胚的提前脱落。骨吸收速度快，是慢性牙周炎的3到4倍。不同的侵袭性牙周炎的附着丧失速度也不同，一项随访研究表明，广泛型，局限型和成人牙周炎附着丧失的速度分别为0.19,0.08,0.05mm/年。

3.2.5局部因素和牙周受损程度不匹配，与慢性牙周炎相比，侵袭性牙周炎患者龈下牙石和菌斑的沉积量不足以解释其牙周组织受损的严重程度。在宿主与龈下菌落各病原微生物的相互作用中，受许多局部和全身因素影响。需要指出的是，尽管局部牙石量与牙龈牙周的破坏程度不相匹配，目前的研究并不能排除局部因素对侵袭性牙周炎的致病作用，口腔卫生差依然是侵袭性牙周炎的高危因素。

3.2.6乳牙可能受累。尽管年的牙周病分类标准中并未准确指出乳牙列侵袭性牙周炎，但众多研究证实乳牙期，替牙期均存在侵袭性牙周炎。

3.2.7无其他系统性疾病。

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3.3病因学研究

早期观点认为牙周炎为非感染性疾病，主要因素是咬合创伤，感染因素仅起辅助作用。但当前主流观点已趋一致，认为牙周炎为多因素感染性疾病。多因素包括大量的感染病原体和相应的机体免疫反应，以及各因素之间的相互作用。

3.3.1微生物因素：

龈下菌斑中存在大量的微生物，包括种类繁多的细菌，病毒，甚至原生物，最多可超过种，且在疾病的起始阶段和进展阶段有较大的差异。免疫反应的缺失有可能会造成病原体的进一步聚集，病原体还可能留存于患者唾液中。主要病原菌方面，大量研究表明伴放线放线杆菌（Aa）；牙龈卟啉菌等嗜二氧化碳革兰氏阴性杆菌与侵袭性牙周炎有密切关系，但并不是所有的侵袭性牙周炎病人样本中都可分离出Aa。Aa的聚集有种群差异。Aa的致病机制可能在于产生白细胞毒素，破坏白细胞，尤其是多形核中性粒细胞。

单独的细菌因素并不足以解释侵袭性牙周炎临床表现的严重程度。近年研究指出病毒（疱疹病毒，EB病毒等）可能会与细菌交互影响。病毒通过对宿主免疫的减弱，造成细菌进一步聚集。本病例中患儿近一年内曾感染EB病毒，对这一观点进行了佐证。

3.3.2宿主易感性：

目前对侵袭性牙周炎宿主易感性的研究主要在以下四方面：微生物-宿主的交互作用；宿主的防御反应；宿主防御功能的缺失；基因的作用。病原微生物及其代谢产物（如脂多糖）与牙龈组织接触，并弥散于龈沟液和结合上皮，通过非特异性免疫反应侵犯牙龈组织，之后获得性免疫（细胞免疫和体液免疫）继续接棒这一病原体与宿主的相互作用。该疾病的部分病例显示出自限性，推测与免疫功能的个体差异有关。

宿主非特异性免疫反应的缺失和不足，如中性粒细胞趋化性和其他功能（吞噬功能，细胞杀伤功能）的异常，会造成牙齿支持组织进一步的损伤。但也有研究指出宿主的免疫反应不仅没有缺陷，反而过度活跃。同时，侵袭性牙周炎（尤其是广泛型）病人的单核细胞、巨噬细胞增多和其他免疫指标的改变往往提示其他系统性疾病。

3.3.3局部因素：

多指牙石，菌斑以及牙骨质表面所构成的龈下生态环境。革兰氏阴性杆菌及其他微生物附着于龈下菌斑和牙石中，与疾病的发生密切相关。此外，牙骨质缺损也被怀疑与此病有关。

3.3.4基因学研究：

大量研究表明基因因素增加宿主的牙周病尤其是侵袭性牙周炎易感性，侵袭性牙周炎的发病机制受环境和基因共同作用，倾向于多基因模式。牙周感染后的炎性反应初衷是为了防御感染保护宿主，但这一过程也会导致牙齿支持组织的吸收。中间环节在于各种调节因子和炎性介质。不同的基因多态性通过影响细胞因子，受体表达和对微生物的免疫反应引起侵袭性牙周炎的病理表现。此外，一些具有单基因遗传性的系统性疾病早期表现以牙周病变为主，如Papillon-Lefevre综合征，Chediak-Higashi综合征，低磷酸血症，白细胞粘附障碍疾病，糖原储积病等。

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3.4关于侵袭性牙周炎的乳牙列期表现

3.4.1大致对应于早发型牙周炎，青春前期牙周炎和快速进展型牙周炎。

3.4.2发生于乳牙列的临床特征为：软硬组织迅速破坏，牙根及牙槽骨吸收，导致牙齿提前脱落，甚至会波及恒牙胚。

3.4.3现在的诊断标准多提及恒牙列，忽视了乳牙列及替牙列期的表现。但侵袭性牙周炎中，很多病例都存在第二乳磨牙的的骨吸收。一些回顾性研究表明，所有侵袭性牙周炎病例中，乳牙列期和替牙列期的骨吸收占比分别为71%和86%。由于疾病表现轻微未能及时就诊，发病的年龄和就诊的年龄不一致；而且乳牙列一般不进行牙周探诊，很多地方的诊疗条件受限未能及时进行影像学检查，这些原因都会导致乳牙列期侵袭性牙周炎的检出率降低。

3.4.4乳牙列与恒牙列侵袭性牙周炎的关系有待进一步研究。关于侵袭性牙周炎的家族史追踪尚缺乏有效例数。

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3.5与系统性疾病的关系

几乎所有的侵袭性牙周炎诊疗标准里都强调没有全身系统性疾病，包括肿瘤，血液疾病，发育性疾病等，一些系统性疾病的先发症状可能会表现在牙周组织，这些先天性疾病包括一些单基因遗传疾病，如Papillon-Lefevre综合征，Chediak-Higashi综合征，低磷酸血症，白细胞粘附障碍疾病，糖原储积病，Ehlers-Danlos病等；血液系统疾病，如白血病。

系统性疾病会通过影响患者的免疫功能，引起牙龈炎症和牙周的进一步损害。侵袭性牙周炎进展速度快，临床表现与局部卫生状况不成比例，推测更多受到免疫状态的影响，这也是目前尚不能有效区分乳牙列侵袭性牙周炎与系统性疾病的困难所在。在临床上只能更多地借助于口腔以外其他部位的病变，如皮肤损害等表现加以确诊。

本病例中患儿患有溃疡性结肠炎，溃疡性结肠炎亦与免疫异常有关，具体的机制还有待于进一步的研究。

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3.6治疗措施

最大的原则是早诊断早治疗，在牙周损害尚未进展至不可挽回地步时，通过洁治、刮治及应用抗生素，减少牙齿的松动度，保留牙齿，免于拔除。不过对乳牙列而言，发现临床症状时松动度多已II度，为减少对恒牙胚的影响多选择拔除方式。各种治疗方式归纳如下：

3.6.1拔牙。目的在于减少病灶及对恒牙胚和后续恒牙的影响，减少骨吸收。拔牙后要注意拔牙后咬合管理：维持牙弓长度和改善咀嚼功能，必要时乳牙列全口义齿修复。

3.6.2洁治，刮治和抗生素应用以减少病原微生物。可选用的抗生素包括甲硝唑、阿莫西林或米诺环素，一般选用广谱抗生素。

3.6.3定期复查：探查牙周袋深度，检查有无继续骨吸收和附着丧失。

3.6.4治疗方式的改进：除了拔除和牙周病的系统治疗，还可以研究光动力学治疗，激光治疗等新方式的运用。同时必须指出乳牙列的牙周检查的重要性。通过常规化的牙周探诊可以早期确定异常的附着丧失，从而使得进一步检测牙槽骨吸收情况成为可能，并通过相应的治疗和干预，有效降低侵袭性牙周炎对病人生活的影响程度。

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侵袭性牙周炎发病早，进展快，在人群中发病率为1%左右，较为罕见；发生于乳牙列者究竟是恒牙期病例的先发表现还是单独类型尚存争议。多因素病因涉及微生物，宿主免疫反应和基因因素，但也缺乏确切结论，目前的诊断仍主要依靠病史，临床表现和影像学检查。治疗方法包括洁治，刮治，局部上药，全身抗生素应用，以及，拔除和后续义齿修复。但更重要的原则是早诊断早治疗。提示我们非常有必要对儿童进行常规牙周检查，以早期确定异常的附着丧失，从而进一步检测牙槽骨吸收情况；并通过相应的治疗和干预，在疾病发展至不可挽回程度之前，通过相应治疗减少牙齿的松动度，保留牙齿免于拔除，有效降低侵袭性牙周炎对患者生活的影响程度。

高艳霞

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