正畸牵引上颌左侧中切牙残根后即刻种植

正畸牵引上颌左侧中切牙残根后即刻种植BITC优胜病例刘世锋杨小东

医院

本病例摘自《中国口腔种植临床精萃卷》，由北方联合出版传媒集团-辽宁科学技术出版社出版

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摘要

目的：对中切牙龋坏折断至龈下的患者行正畸牵引后即刻种植延期修复，观察其1年的临床治疗效果。材料与方法：19岁男性患者，年5月左上前牙松动1周余就诊。临床检查上颌左侧中切牙颈部斜折，牙冠Ⅲ°松动，唇侧断缘位于龈下3~5mm，残根根管粗大，根管充填物松动，牙根壁薄，根管壁腐质松软，残根叩痛（±），松动（-）。上颌右侧中切牙牙冠远中切角至近中颈部斜折，舌侧开髓孔白色充填物，叩痛（-），松动（-）。前牙Ⅱ度深覆，Ⅱ度深覆盖。唇侧牙龈为薄型生物型，唇系带附着点低，中位笑线。CBCT显示：上颌左侧中切牙残根粗大，骨内长度约13mm，根尖暗影。折缘以下4mm左右根管内壁密度降低，折缘至根尖部唇侧骨板菲薄，厚度均不足1mm；腭侧骨板厚度为1~3mm，根尖距鼻底不足4mm。上颌右侧中切牙已做根管治疗，根尖无暗影。诊断为上颌左侧中切牙冠颈部病理性斜折，慢性根尖炎；上颌右侧中切牙冠斜折、根管治疗后。

治疗方法为上颌左侧中切牙完善根管治疗，1个月后正畸牵引上颌左侧中切牙残根冠向移动，4个月后微创拔出残根后即刻植入Straumann?软组织水平种植体，同时唇侧骨壁与种植体的间隙植入Bio-Oss?骨替代材料。术后5个月制作临时修复体牙龈塑形，2个月后制作烤瓷永久修复。结果：种植后7个月完成烤瓷永久修复，上颌右侧中切牙粘接固位，上颌左侧中切牙舌侧螺丝固位。修复后6个月、12个月复查，种植体周围软组织健康，修复体协调，CBCT显示种植体周骨组织稳定，患者对治疗修复效果非常满意。结论：针对唇舌及根部骨量不足的患者，通过正畸冠向牵引残根后微创即刻种植，种植体可获得好的初始稳定性，并维持软硬组织稳定，获得满意的修复效果。本例患者长期临床效果有待进一步的临床观察。

上颌前牙区因位于上颌骨前份，外伤容易损伤，部分无法通过内科及修复的方式保留，对于无保留价值的患牙，拔除后无论种植与否，牙槽窝的骨板以及相关软组织都会发生三维方向的变化。前牙拔除后即刻种植是一个好的选择。即刻种植能缩短了治疗疗程,减少了手术次数，有利于软组织和硬组织的保存，受到患者及医生的青睐。但有的前牙，如kan分类的Ⅱ类，即刻种植或拔出后延期种植都存在较大风险。例如本例患者，残根粗大属于kan分类的Ⅱ类，牙龈为薄型生物型，拔出残根后即刻种植效果不可预测。笔者通过正畸牵引残根后即刻种植，获得了良好的临床效果。

一材料与方法

1.病例简介19岁男性患者，年5月左上前牙松动1周余来我院就诊。患者1周前用左上前牙嗑瓜子，自觉听见牙齿折断的声音，后来感觉左上前牙松动并且松动程度逐渐增加。患者9年前上前牙外伤后未治疗，1年前疼痛在外院完成根管治疗及树脂充填。患者无全身系统疾病史，无药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。临床检查：患者口腔卫生状况差，全口牙结石（+），软垢较多，部分牙龈红肿。上颌左侧中切牙牙冠颈部横折，唇侧断缘位于龈下3~5mm，残根根管粗大，根管充填物松动，牙根壁薄，根管壁腐质松软，残根叩痛（±），松动（-）。上颌右侧中切牙牙冠远中切角至近中颈部斜折，舌侧开髓白色充填物，探（-），叩痛（-），松动（-）。前牙Ⅱ度深覆，Ⅱ度深覆盖。唇侧牙龈为薄型生物型；唇系带附着点低，牵拉上唇，系带牵扯牙龈乳头；中位笑线。CBCT显示：上颌左侧中切牙残根粗大，骨内长度约13mm，根尖暗影。折缘以下4mm左右根管内壁密度降低，折缘至根尖部唇侧骨板菲薄，厚度均不足1mm；腭侧骨板厚度为1~3mm，根尖距鼻底不足4mm。上颌右侧中切牙已做根管治疗，根尖无暗影。

2.诊断（1）上颌左侧中切牙冠颈部病理性斜折，慢性根尖炎。（2）上颌右侧中切牙冠斜折、根管治疗后。（3）菌斑性龈炎。（4）唇系带过短。

3.治疗计划（1）口腔卫生全口牙周洁治。（2）上颌左侧中切牙完善根管治疗。（3）正畸冠向牵引上颌左侧中切牙残根。（4）酌情上颌左侧中切牙残根拔出后即刻种植。（5）5个月后临时修复体牙龈塑形。（6）2个月后上唇系带修整，烤瓷冠永久修复。（7）定期复查。

4.治疗过程

（1）初诊完善口腔内检查及影像学检查及设计。患者口腔卫生状况差，部分牙龈红肿。上颌左侧中切牙牙冠颈部横折，残根根管粗大，牙根壁薄，根管壁腐质松软，无保留价值。Ⅱ度深覆，Ⅱ度深覆盖。唇侧牙龈为薄型生物型，唇系带附着点低，中位笑线。考虑即刻种植，与患者交流利弊后，制订治疗程序：内科+正畸+即刻种植+延期修复治疗（上颌左侧中切牙采用舌侧螺丝固位方式）。

（2）2~3周上颌左侧中切牙完善根管治疗，残根无松动，无叩痛。

（3）1个月后正畸冠向牵引上颌左侧中切牙残根，患者每2周复诊一次，酌情加力，要求残根松动度控制在Ⅰ°以内。同时分次调磨冠向移动的牙根及正畸附件，使对颌中切牙与之无咬合接触。4个月后，残根冠向牵引约6mm，口内检查上颌左侧中切牙唇侧龈缘冠向移位约3mm。患者因时间

原因要求早点安牙，与患者交流终止正畸牵引即刻种植需要在种植体唇侧牙

槽窝植入Bio-Oss?骨替代材料（注：GeistlichBio-Oss?），患者同意。

（4）常规及CBCT术前检查及术前准备，患者手术前1天开始口服阿莫西林，首次加倍，并要求持续到术后1周。手术方式过程：常规消毒、铺巾，必兰局部麻醉下微创拔出上颌左侧中切牙残根。探牙槽窝骨壁完整，唇侧骨壁薄。按照术前设计使用直径1.4mm球钻在拔牙窝腭侧骨壁距牙槽嵴顶4mm处定点，再使用直径1.2mm微孔钻形成引导骨孔，然后使用CDIC锥形膨胀器逐级扩大引导孔形成直径约4mm的骨孔，将拔牙窝腭侧骨壁挤向颊侧，使挤压起的骨壁将拔牙窝与骨孔分隔开。直视拔牙窝，骨孔呈圆形，拔牙窝呈月牙形。最后使用直径3.5mm扩孔钻成型种植床骨孔，植入4.1mm×14mm的Straumann?软组织水平种植体（美学RN），种植体粗化部分位于唇侧牙槽嵴边缘约1mm以下，种植体平台位于唇侧龈缘下4mm，植入扭矩约35N·cm。同时唇侧拔牙窝填入Bio-Oss?骨替代材料，牙龈部位用明胶覆盖。褥式缝合唇腭侧牙龈，唇侧牙龈用橡胶垫缓冲缝线压力，避免缝线压力对牙龈组织形成伤害。手术后拍摄CBCT及牙片，了解种植体植入位置，记录种植体周围骨组织状态。医嘱口服阿莫西林1周，漱口水含漱2周,无刺激饮食，避免外力碰压手术部位，1周拆线。

（5）5个月后CBCT及牙片检查。上颌右侧中切牙预备后，硅橡胶闭口式印模，上颌左侧中切牙种植体制作个性化基台，热凝树脂冠对牙龈塑形。上颌左侧中切牙热凝树脂冠舌侧开孔，口外与基台粘接成树脂一体冠，抛光后螺丝固位，适时调改，进行牙龈塑形。

（6）牙龈塑形2个月后，利用树脂一体冠替代转移杆，硅橡胶闭口式印模制作烤瓷修复体。口内印模法制作临时冠，保持牙龈形态，桥体与牙龈接触区域局部上盐酸米诺四环素软膏。上颌左侧中切牙烤瓷冠舌侧开孔，口外与原基台粘接成一体冠，高度抛光后螺丝固位，固位扭矩35N·cm，树脂封闭舌侧开孔；上颌右侧中切牙粘接固位。操作中认真调整咬合，形成组牙功能。

（7）患者因对整个治疗过程及修复效果满意，修复后1周行上唇系带修整术。修复后6个月、12个月定期准时复查。

（8）材料：SIRONA牙片机；SIRONA锥形束CT（CBCT）；Bio-Oss?骨替代材料（注：GeistlichBio-Oss?）0.25g；Straumann?软组织水平种植体（RN），4.1mm×14mm。

二结果

1.正畸冠向牵引上颌左侧中切牙残根4个月后，口内检查上颌左侧中切牙唇侧组织饱满，龈缘冠向移位约3mm。通过牙片及CBCT检查，残根根尖冠向牵引约6mm，残根根尖部有低密度骨组织生成，原牙根唇腭侧骨板保持原形态，均无塌陷。患者正畸期间除上唇有异物感以外，无其他任何不适。

2.手术中种植体获得好的初始稳定性。手术后CBCT显示，种植体植入三维位置与术前设计一致，颈部唇侧植骨厚度2~3mm；牙片可见种植体颈部骨替代材料影像，颗粒明显。患者术后反应轻微，无疼痛、肿胀等不适感。手术后1周拆除缝线，伤口无肿胀，无渗出。牙龈愈合良好，唇侧牙龈仅有缝线针眼，无缝线压痕，色泽正常。

3.种植手术后5个月复诊。口内种植体稳固，唇侧牙龈无任何瘢痕，点彩清晰可见，龈缘位置较术后退缩约2mm。CBCT显示，种植体周骨组织无明显吸收，唇侧颈部骨厚度约2mm；牙片显示，种植体颈部骨替代材料仍为颗粒影像。根据牙龈状态适量调整临时修复体形态对牙龈塑形，上颌左侧中切牙龈缘位置逐渐与上颌右侧中切牙一致，牙龈乳头轮廓饱满。患者对永久修复体的颜色，外形非常满意。

4.上唇系带修整后，牵拉上唇，系带对牙龈软组织无牵拉。烤瓷冠永久修复后6个月、12个月患者复诊，修复体周围牙龈组织健康，颜色正常，点彩清晰，质地良好。修复后12个月CBCT显示种植体骨结合良好，未见骨吸收，唇侧颈部骨厚度约2mm。牙片显示，种植体颈部骨替代材料植入区域密度逐渐与未植骨区域一致。医院、医护人员、治疗过程和修复效果均高度满意。

图1初诊口内正面像：唇侧牙龈为薄型生物型，唇系带附着点低图2口内正面像：唇侧断缘位于龈下图3口内面像：残根根管粗大，根管壁腐质松软图4CBCT显示：上颌左侧中切牙残根骨内长度约13mm，唇侧骨板不足1mm；腭侧骨板厚度为1~3mm，根尖距鼻底不足4mm图5正畸冠向牵引上颌左侧中切牙残根图6术前（正畸冠向牵引上颌左侧中切牙残根4个月后口内正面像）图7上颌左侧中切牙残根冠向牵引前后牙片对比：原根尖部位有低密度骨组织生成图8上颌左侧中切牙残根冠向牵引前后CBCT对比：根尖冠向牵引约6mm，原根尖部位有低密度骨组织生成图9微创拔出上颌左侧中切牙残根图10牙合面像，牙槽窝骨壁完整，唇侧骨壁薄图11CDIC锥形膨胀器逐级扩大引导孔图12牙合面像，拔牙窝腭侧骨壁挤向颊侧图13成形种植床骨孔图14植入种植体图15放置骨替代材料后褥式缝合唇腭侧牙龈，唇侧橡胶垫缓冲缝线压力，避免产生的额外“切口”图16CBCT全景模式及牙片了解上颌左侧中切牙种植体植入情况：种植体颈部骨替代材料影像，颗粒明显图17CBCT显示种植体植入三维位置，颈部唇侧植骨厚度2~3mm图18CBCT对比上颌左侧中切牙初诊，术前及术后情况图19术后5个月，种植体稳固，唇侧牙龈无任何瘢痕，点彩清晰可见图20硅橡胶闭口式印模图21术后5个月牙片显示，种植体颈部骨替代材料仍为颗粒影像图22术后5个月CBCT显示，种植体周骨组织无明显吸收，唇侧颈部骨厚度约2mm图23患者戴上临时热凝树脂冠对牙龈塑形图24牙龈塑形后2个月，上颌左侧中切牙龈缘位置与上颌右侧中切牙一致图25X线片显示，种植体颈部骨替代材料逐渐成骨，但仍有骨颗粒影像图26塑形后牙龈乳头轮廓饱满图27临时冠戴入，桥体与牙龈接触区域局部上盐酸米诺四环素软膏图28戴入上颌左侧中切牙一体冠图29口内右侧像图30口内左侧像图31口内正面像图32口内面像，舌侧螺丝固位图33患者微笑时口外像图34修复后6个月、12个月复查。修复后12个月，骨替代植入区域密度接近周围骨组织密度图35修复后12个月复查，口内右侧像图36修复后12个月复查，口内左侧像图37修复后12个月复查，口内正面像：修复体周围牙龈组织健康，牙龈乳头饱满，颜色正常，点彩清晰，质地良好图38修复后12个月CBCT复查：显示种植体骨结合良好，未见骨吸收三讨论

即刻种植指在拔出患牙后，立即在拔牙部位植入牙种植体替代牙根的方法，由Schulte和Heimke在通过文献最早报道。即刻种植能缩短疗程,减少手术次数，且有利于软组织的美学效果和硬组织的保存。现在，许多文献提示，如果能获得好的初始稳定性，即刻种植治疗与延期种植治疗方法可获得相同的成功。但即刻种植必须依靠拔牙窝侧壁或根尖处骨量获得初始稳定性，而不依赖植入骨替代材料获得初始稳定性。本例患者情况，残根粗大，属于kan分类Ⅱ类。若直接拔出残根后即刻种植，存在牙槽窝大，拔牙窝侧壁及根尖处骨量有限的问题，即刻种植初始稳定性较难获得；同时牙龈为薄型生物型，硬软组织边缘退缩的风险会增高。为减小风险，考虑先正畸后种植。因为当牵引矫治力作用于牙时，牙槽骨张力侧，成骨活跃，有新骨形成；同时张力侧牙龈受牵拉，出现增生与改建。通过正畸牵引残根的方法，可以满足残根根部及根尖侧壁新骨形成，减小牙槽窝，利于即刻种植初始稳定性的获得。同时牙龈组织的生成可以预防软组织边缘退缩等并发症。这样，残根由kan分类Ⅱ类转变为kan分类Ⅰ类，符合即刻种植条件，降低了种植及修复风险。

文献报道前牙缺失后，唇侧骨板的改变量比舌侧显著，因此即刻种植术中微创操作非常重要，尤其是唇侧血供和唇侧骨板的保护。本例患者唇侧牙龈为薄型生物型，采用非翻瓣的手术方式。这样保证了唇侧黏骨膜血供的不被破坏，维持正常的骨代谢，减少了唇侧骨壁的吸收，同时减轻种植术区创伤性炎性反应，利于植入骨替代材料的成骨，也防止了唇侧软硬组织的塌陷。手术中实施微创拔牙，使用微创牙周器械切断牙周韧带后，使用拔牙钳施以10s左右顺时针平缓力，后给予逆时针力拔除残根。避免使用唇腭侧摇动方法拔出残根，同时避免搔刮唇侧骨壁，否则容易损伤唇侧菲薄骨壁，导致唇侧骨壁吸收。

种植体正确的三维位置，是获得好的修复效果的前提。本患者前牙Ⅱ度深覆，Ⅱ度深覆盖，修复空间有限，设计采用舌侧螺丝固位方式。这样可以避免粘接剂移除困难或不能彻底清除引起的种植体周围炎的发生。手术中通过腭侧骨壁膨胀的方法，将拔牙窝部分腭侧骨壁挤向颊侧，种植体偏腭侧植入，增加了种植体与自体骨的接触面积。从腭侧挤压向唇侧的骨壁减小了拔牙窝体积，同时减少了手术中自体骨的损失，减少了骨替代材料的使用量。有利于种植体获得好的初始稳定性；有利于拔牙窝的愈合，骨替代材料的成骨；也有利于修复体采用舌侧螺丝固位。本例患者通过以上手术方式植入4.1mm×14mm的Straumann?软组织水平种植体获得了极好的初始稳定性。

上前牙区域为美学区域，软组织与邻牙牙龈的形态、颜色以及质地协调,直接关系种植修复的美观效果，因此软组织的处理贯穿整个种植及修复过程。非翻瓣的手术方式保证了唇侧黏骨膜血供，避免了切口导致的唇侧瘢痕，保持了唇侧黏膜的原态。我们建议手术中缝合的时候尽量无张力缝合，这样血液供应影响最小，同时防止了缝线压力产生的额外“切口”。本例患者为即刻种植，同期植入了骨再生材料，为防止骨再生材料的脱落，采用了褥式缝合唇腭侧牙龈关闭唇侧伤口。为避免缝线压力对牙龈组织形成伤害，唇侧牙龈用橡胶垫缓冲减小缝线压力。结果证实，没有额外“切口”的产生。患者上唇系带过短行系带修整术，避免了系带对牙龈组织的牵拉，利于软组织的长期稳定。采用临时修复体对牙龈组织塑形，并利用临时修复体代替转移杆取模制作永久修复体，保持了良好的牙龈及乳头形态。

所以根据患者自身状况制订适宜患者的、有序的微创种植治疗程序，需要医患的积极沟通和配合，才能顺利实施，进而减少手术创伤及并发症，获得好的治疗效果。

针对唇舌及根部骨量不足的患者，通过正畸冠向牵引残根后微创即刻种植，种植体可获得好的初始稳定性，并维持软硬组织稳定，获得满意的修复效果。本例患者长期临床效果有待进一步的临床观察。

汤春波教授点评本病例针对1例前牙区根方、唇腭侧骨量不足无法保留的残根，采用正畸手段进行残根冠向牵引，使根尖部及根尖侧壁新骨形成，软硬组织伴行生长。而后微创拔除残根、即刻种植，方法独特，临床效果良好。为前牙区唇舌侧骨板菲薄、残根根尖骨量不足的病例采取即刻种植提供可能，但该方法时间长、正畸等费用高，且冠向牵引残根对恢复唇腭侧骨板厚度的作用仍需进一步观察，与残根拔除后进行位点保存等骨增量技术的延期种植方法有待比较。

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