孕期前后的口腔健康

欧阳翔英荣文笙文章原载于《中华全科医师杂志》4月第10卷第4期

龋病和牙周疾病是人类口腔疾病中常见的两大疾病，发病率高。多数育龄期妇女会患有这两类疾病。由于在我国人们对牙周疾病的认识程度不够，许多人并不知道自己患有牙周疾病，很多人包括一些医生，甚至误以为牙周疾病无法治疗，致使多数牙周疾病患者没有接受相应的治疗。而且，在我国还存在许多孕期和分娩后有关口腔卫生和口腔健康的错误观念和陋习，导致很多妇女在孕期及分娩后的一段时间中不刷牙，龋病和牙周疾病加速发展，带来一系列不良后果，甚至可能影响后代健康，因此，作为医生，我们应当了解牙周疾病与妊娠不良后果的关系，认识妊娠期间容易出现的口腔疾病，从而给准备妊娠和妊娠期的妇女最科学合理的指导，预防和治疗。

一、牙周疾病与妊娠不良结果的关系

1．牙周疾病：牙周组织是指围绕在牙齿周围对牙齿起支持作用的组织，包含4种组织：在口腔中可看到的牙龈、牙龈下方的牙槽骨、牙根表面结构牙骨质和连接牙槽骨与牙根的牙周膜。牙周疾病是指发生在牙周组织的慢性炎症性疾病，菌斑微生物感染被认为是病因中的始动因素，其与宿主相互作用，导致疾病的发生和发展。牙周疾病包括牙龈炎和牙周炎。牙龈炎是炎症仅侵犯牙龈组织，并不累及深层的其他牙周组织。牙周炎则是炎症不仅侵犯牙龈，还侵犯了深层的牙槽骨、牙周膜和牙骨质。

牙龈出血是最常见的牙龈炎或牙周炎的表现，一般会在刷牙、咬苹果等刺激牙龈情况下出血，或吸吮时出血。牙龈颜色发红、水肿或肥大增生，通过治疗，可以完全恢复正常。

除牙龈出血外，牙周炎还表现为牙齿松动，原有的牙齿变长，出现牙龈退缩，牙齿移位使牙齿排列变得不齐、牙齿之间出现缝隙，牙龈反复出现脓肿（图1）。在进行牙周专科检查时会发现牙周袋形成，拍摄X线片显示牙槽骨吸收，牙齿周围的牙槽骨高度降低。通过治疗可以控制炎症，阻止疾病的发展，恢复牙周组织的健康。如果没有及时治疗，疾病发展，最终会导致牙齿脱落。长期存在的牙周慢性感染和炎症会影响到全身健康。

图1牙周炎，牙齿变长，出现牙龈退缩，牙齿移位使牙齿排列变得不齐、牙齿之间出现缝隙，牙龈反复出现脓肿

2．牙周疾病与妊娠不良结果的关系：年Offenbacher等学者首次报道，母亲患有重度牙周炎会增加早产、低体重新生儿这些妊娠不良后果的风险，在其研究中发现，患有重度牙周炎的孕妇与牙周健康的产妇相比，发生早产低体重新生儿的风险高7.5倍。随后，有大量学者进行了有关牙周炎与早产、低体重新生儿之间关系的研究。一项系统综述总结了横向研究、病例对照及队列研究的结果，包含了从年至年期间在12个以上国家进行的研究，尽管其中的14项研究报告牙周炎与不良妊娠结果无关，然而，包含了约名母亲的24项研究（3项是随机对照研究）证明，牙周炎与早产、低体重新生儿有关。

牙周炎与妊娠不良后果之间关系的机制仍有待研究。有研究显示，在牙周炎和早产妇女的羊水中发现白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）和前列腺素2（PGE2）等炎症标志物的水平升高，高于健康对照者。目前普遍认为，牙周炎患者的牙周袋内有大量的菌斑微生物，这些牙周致病菌及其毒素会进入血循环，引起全身系统性炎症，当到达胎膜时会引起胎膜的慢性炎症，刺激产生多种炎性因子和介质，从而增加早产风险。因此，妇女在妊娠前应进行牙周检查，并进行相应的牙周治疗与良好的口腔健康维护。

二、孕期最常见的口腔问题及处理措施

1．妊娠期龈炎：是妊娠期间最常见的口腔疾病，发生率为60%~75%。由于妇女在妊娠期间雌激素和孕激素水平变化，口腔菌群及机体的免疫反应也发生变化，使原有的牙龈炎症加重。一般在妊娠2~3个月后开始出现症状，牙龈变得易于出血，在刷牙、咬苹果时很容易出血，牙龈颜色变得鲜红或暗红，明显肿胀。应建议育龄期妇女在妊娠之前先治疗牙龈炎和牙周炎，以预防妊娠期龈炎的发生。对于患有妊娠期龈炎的孕妇，主要是建议患者加强自我口腔卫生清洁和维护，指导患者正确刷牙，建议使用牙线。对于有重度龈炎的患者，医院或口腔科进行专业的治疗，最好是在妊娠中期即妊娠4~6个月期间治疗，必要时可使用氯己定漱口剂。

2．妊娠瘤：妊娠瘤（或称孕瘤）实际上是妊娠期龈炎的表现之一，有报道，5%的孕妇会发生妊娠瘤。妊娠瘤通常在妊娠第3个月后发生，是由于增高的孕激素和局部刺激因素及细菌引起，表现为牙龈呈瘤样增生，生长快，色鲜红，质松软，易出血。其本质不是肿瘤，是多血管的炎症肉芽组织（图2）。对于妊娠瘤的患者，建议其进行彻底的自我口腔卫生控制，一般会在分娩后逐渐自行缩小。对一些出血、体积较大且妨碍进食的妊娠瘤，可建议其在妊娠4~6医院或口腔科进行治疗，由专业医生进行手术切除。如果在分娩以后妊娠瘤仍不消退，也建议其去专科医师处进行治疗。

图2妊娠期龈炎及妊娠瘤，牙龈呈瘤样增生，生长快，色鲜红，质松软，易出血

3．龋：龋齿就是人们常说的蛀牙，它与饮食息息相关。正常情况下，口腔中的酸性物质会使牙齿上的矿物质逐渐脱离，而唾液中的钙、磷及氟化物又反过来将牙齿矿化，二者达到一个饮食与修复的动态平衡。孕期妇女在进食种类、次数上会较原来有明显的改变，为龋齿的发生创造一个“良好”的环境，难以保持这种平衡。另外，准妈妈需要更多的钙质，来满足自身和胎儿所需，缺钙的身体大环境也使得唾液对牙齿小环境的保护变得更加困难。因此孕妇发生龋的风险大大增加。曾有文献报道，有较多龋齿的母亲，其孩子也更易患龋。建议孕妇每日使用含氟牙膏刷牙2次，并限量食用糖类食品，以便降低其患龋的风险。如果孕妇在妊娠前就患有龋齿而未治疗，妊娠后病情加重，发展成深龋或急性牙髓炎，就有可能发生牙痛、靠近牙根部位的牙龈肿痛。因此建议妇女在妊娠前治疗龋齿，对于在妊娠期间出现牙痛、牙龈肿痛的患者，应去看口腔科医生，进行相应治疗。

4．酸蚀症：妇女在妊娠早期常会出现妊娠反应，表现为恶心、呕吐反应，随后，食道括约肌松弛、来自妊娠子宫的向上压力都会引起或加重胃酸的反流，这使得孕妇口腔内的牙齿常暴露于胃酸中，会使牙釉质受到腐蚀。目前主要的策略是尽量减少口腔内酸暴露。可建议在呕吐后，用苏打水漱口。建议妊娠妇女避免在呕吐后立即刷牙，并建议使用软毛牙刷刷牙，以降低釉质损害的风险。氟化物的漱口液可以保护已受腐蚀或敏感的牙齿。

5．牙周炎：在妊娠前就患有牙周炎的孕妇，在妊娠期间容易病情加重，这主要是妊娠期间饮食习惯的改变，易导致菌斑堆积；妊娠期龈炎导致的刷牙出血会使很多孕妇误以为是刷牙过重引起的出血，因而不敢彻底刷牙或干脆不刷牙，导致菌斑和致病微生物增多，加重牙周炎病情。“分娩后不能刷牙”是错误的认识和不良陋习，若孕妇在分娩后沿袭了这一错误做法，导致大量菌斑微生物形成，使牙周炎加重。会进一步导致细胞因子、前列腺素（有PGE2）、白细胞介素（如IL-6、IL-8）的产生，从而影响妊娠，产生不良妊娠结局。因此在妊娠前应先进行口腔检查，如有牙周炎，应先治疗牙周炎。如果在妊娠期间才发现患有牙周炎或牙周炎加重，可建议患者在妊娠中期请专科医师进行适当的治疗。

6．智牙冠周炎：智牙是位于口腔最后部的牙齿，如未完全萌出，部分牙体被牙龈所覆盖，则称为阻生智齿。由于它的位置靠后，常无法刷干净，围绕智牙的牙龈组织常常发生炎症，称为智齿冠周炎。若妊娠前有阻生智齿未拔除，再加上孕期口腔卫生不良，牙菌斑堆积，阻生智齿四周的牙龈就会发炎肿胀，随时会导致冠周炎发作，伴随组织间隙感染，造成腮部肿胀，张口困难，无法进食。建议孕前口腔检查时，如有需拔除的阻生智齿，一定要尽早拔除，以免留下后患。若孕期出现了冠周炎，医院或口腔科请专科医师进行相应处理。

三、妊娠前后的口腔保健措施

1．孕前口腔检查和治疗：在上述孕期容易出现的口腔问题中，有许多是孕前就存在疾病，由于未能及早发现和治疗，致使在孕期出现问题。因此，应当在孕前进行口腔检查，一般来说，全面的口腔检查可以在准备妊娠前6个月进行。通过检查可以发现口腔中存在的疾病，如牙龈炎、牙周炎、龋、智牙冠周炎等，并在孕前加以治疗，如拔除智牙，治疗牙齿的龋病，治疗牙龈炎、牙周炎，以预防其对妊娠的不良影响。

2．孕期的口腔保健措施：①刷牙是以清除牙菌斑为目的，可以选择小头软毛的牙刷，使用温水刷牙，同时选择口味比较清淡的牙膏，避免刷牙时引发恶心、呕吐。任何时候，发生呕吐后要用温水漱口，如能用苏打水漱口更佳，以减少口腔中的酸度。避免在呕吐后立即刷牙。②通常还主张使用牙线，以帮助清除牙齿邻面的菌斑。尤其是妊娠时有的孕妇在用牙刷刷牙后易发生恶心和呕吐，可以用牙线帮助清洁后牙或者辅助用漱口水。③饮食方面主要是均衡饮食，合理营养。针对口腔健康，适当补充钙和VitD对牙齿的发育很重要，但要注意在摄入食物后的口腔清洁工作。

3．孕期口腔检查和治疗的有关问题：①牙科X线片检查，由于拍摄牙根尖片的放射剂量很小，若为了诊断必须拍摄，穿上防护服及颈围后可以拍摄。但一般情况下，最好不在孕期拍摄X线片。②常规牙科治疗，在妊娠中期，即妊娠4~6个月，是较为安全的阶段，可进行常规的牙科治疗，如龋齿充填，妊娠期龈炎的治疗，孕瘤的切除，牙周炎的治疗等。③牙科治疗中的药物使用，通常牙科的治疗不需要服用很多药物，妊娠妇女如果出现口腔问题，牙科医生也很少需要用药物来处理。氯己定含漱剂的使用是安全的，可以使用以辅助抑制牙菌斑。口腔治疗通常采用的是局部麻醉治疗，一般使用的麻醉药物剂量很小，如利多卡因的适当应用是安全的，通常不会对胎儿造成伤害，然而多数牙科医生和孕妇都不愿意冒险使用。在孕妇的牙科治疗中应避免使用镇痛药。

（收稿日期：-03-08）

（本文编辑：刘伟竹）

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