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　　智齿冠周炎的诊断要点

　　1.初期患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重，但一般无全身明显反应。如病情继续发展，局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，并可引起不同程度的张口受限，甚至出现“牙关紧闭”。

　　2.全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等，白细胞总数可稍增高，中性粒细胞比例上升。

　　3.慢性冠周炎临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适。

　　4.口腔局部检查，多数患者可见智齿萌出不全，或在龈瓣下可探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在。智齿周围软组织及牙龈红肿、触痛明显，有时可从龈袋内压出脓液。

　　5.化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃。

　　6.患侧颌下淋巴结肿胀、有压痛。

　　7.X线片检查有助于了解阻生牙的生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况;在慢性冠周炎的X线片上，有时可发现牙周骨质的阴影(病理性骨袋)的存在。有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀，检查时亦应给予注意。

　　三叉神经痛的治疗原则

　　对原发性三叉神经痛采用以保守治疗为主的综合治疗，继发性三叉神经痛应针对病因进行治疗，首先去除病因。对三叉神经痛选择治疗方法时，应本着循序渐进的原则。应首选对机体无损害性或损害性最小的治疗方法。一般应先从药物治疗或封闭、理疗等开始，如无效时再依次选择半月神经节温控热凝、注射疗法、神经撕脱等。只有当这些方法均无效时才考虑作颅内手术：

　　1.药物治疗：包括卡马西平(痛痉宁)、苯妥英钠、维生素B12、-2(山莨菪碱)以及中药。

　　2.封闭治疗：可行三叉神经患支主干封闭，常用药物包括1%～2%普鲁卡因(可加入维生素B12)，每日1次，10次为一疗程。

　　3.理疗：用离子导入法将药物导入到疼痛部位或穴位，常用药物包括维生素B1、维生素B12及普鲁卡因。

　　4.注射疗法：无水乙醇或95%乙醇或纯消毒甘油行神经于或半月神经节注射，使神经纤维变性，阻断神经冲动传导。

　　5.针刺疗法：按循经穴与神经分布的解剖位置相结合的原则，选择邻近神经干的穴位，以患者有强烈针感为宜。

　　6.冷冻、激光等方法：近年来有的学者采用冷冻、激光等方法治疗三叉神经痛，获一定疗效。

　　7.组织疗法：包括肠线埋藏、组织浆注射。

　　8.半月神经节射频温控热凝。

　　9.手术疗法：①病变骨腔清除术;②三叉神经周围支撕脱术。

　牙齿松动的检查要点

　　1.牙松动度的检查检查全口牙的松动度，确定有松动的患牙及其松动度。

　　2.牙周探诊检查用牙周探针探查松动患牙的牙周袋深度及附着丧失程度。

　　3.视诊

　　(1)松动患牙的局部刺激物如：菌斑、牙石等。

　　(2)患牙的牙龈情况：牙龈红肿及肿胀的部位，有无牙龈退缩，有无撕裂伤。

　　(3)患牙区颌骨有无膨隆、肿物等。

　　(4)患牙是否为乳牙或年轻恒牙。

　　4.扪诊患牙根尖区有无扪痛，颌骨膨隆区或肿物的硬度。

　　5.叩诊患牙有无叩痛，叩痛的程度。

　　6.X线检查观察牙槽骨高度、密度情况，患牙根尖周有无密度减低影像，患牙有无根折，牙周膜是否增宽，颌骨有无密度改变的病损等。

　　颞下颌关系检查

　　1.面型及关节动度检查

　　(1)视诊观察面部左右是否对称，包括关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常、双侧是否对称;颏点是否居中，面下l/3是否协调。

　　(2)髁突活动度检查有两种方法：以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前方、髁突外侧，嘱患者作开闭口运动，感觉髁突动度，或将小指伸入外耳道内，贴外耳道前壁进行触诊。

　　2.下颌运动检查

　　(1)开口度和开口型是否正常，两侧关节动度是否一致。

　　(2)弹响和杂音：有无关节弹响和杂音，弹响发生的时间、性质、次数和响度;在开闭口运动时是否有绞锁。

　　3.咀嚼肌及关节区触诊检查

　　(1)检查髁突后区和髁突外侧是否有压痛。

　　(2)检查颞肌、咬肌、翼外肌等咀嚼肌群的收缩力，是否有压痛，双侧是否对称。口内检查颞肌前份(下颌支前缘向上)、翼外肌下头(上颌结节上方)和翼内肌下部(下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面)。

　　牙髓活力检查方法

　　牙髓活力检查包括冷测法、热测法及电测法。测试前先向患者说明检查的目的和感觉，瞩患者有感觉时抬手示意。用干棉卷放置于测试牙的唇(颊)和舌侧隔离唾液。先测健康的对侧同名牙，再测可疑牙(正常牙髓对20～50℃的水一般无明显反应;对10～20℃的冷水或50～60℃的热水很少引起疼痛，以低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激。结果用正常、敏感、迟钝、无反应来表示)。

　　1.冷测法：取出小冰棒放于手中稍加捂化，慢慢挤出冰棒头，贴放在测试牙的唇、颊面的中1∕3处，观察牙齿反应。

　　2.热测法：在被测牙面上均匀涂布一层凡士林，将牙胶棒一端置于酒精灯火焰上加热变软(约65—70摄氏度)，但不冒烟，立即贴放在测试牙唇、颊面的中1∕3处，观察患者反应。

　　3.电测法：测试前需询问患者是否装有心脏起搏器。首先向患者说明检查的目的和方法，嘱有“麻刺感”时抬手示意，然后干燥并隔湿被测牙，在被测牙冠唇(颊)面中1∕3处上放少许导电剂或湿润的小纸片，将电测仪工作端放于牙面导电处，请患者一手扶持工作端的金属杆部，或将挂钩挂于口角以构成电流回路。逐渐加大电流直至患者示意有反应时将工作端撤离牙面，记录表盘显示的读数，重复2—3次，求平均值做结果。

　　判读标准：正常：对照牙与测试牙读数差在10以内;敏感：测试牙比对照牙读数低，差值10;迟钝：测试牙比对照牙读数高，差值10;无反应：控制器电流加大达到最高值(80)测试牙仍无反应。

　　含牙囊肿的诊断要点

　　口腔颌面部囊肿分为软组织囊肿和硬组织囊肿。口腔颌面部软组织囊肿临床上常见的有皮脂腺囊肿、皮样囊肿、表皮样囊肿、甲状舌骨囊肿、鳃裂囊肿等。口腔颌面部硬组织囊肿(颌骨囊肿)中牙源性颌骨囊肿最常见，包括角化囊肿、根尖囊肿、含牙囊肿。

　　含牙囊肿的诊断要点包括：

　　1.发病年龄在10～39岁。

　　2.男性比女性多。

　　3.大多数含牙囊肿侵犯下颌第三磨牙，其次是上颌恒尖牙、下颌前磨牙和上颌第三磨牙。

　　4.生长缓慢，初期无自觉症状，囊肿较大可引起颌骨膨大。往往是因为牙齿没有萌出、缺失、倾斜或错位，在摄取X线片时被发现。

　　5.含牙囊肿偶尔引起疼痛，尤其是合并感染时。

　　6.囊肿穿刺可抽出草黄色或淡黄色囊液。

　　7.X线表现。在X线片上表现为单房透亮区，伴有未萌出牙的牙冠。囊壁清晰，有骨白线，合并感染时边界不清。

　　口腔溃疡的检查方法

　　1.溃疡发生的部位有些疾病，溃疡多发于某个特异的部位。如轻型口疮好发于非角化黏膜区。疱疹性龈口炎可发生在任何黏膜。

　　2.溃疡的边缘要注意边缘是否整齐，有无倒凹。周围有炎性浸润的溃疡边缘多有突起;癌性溃疡周围可见结节状增生和浸润。

　　3.溃疡的基底平坦或有颗粒和结节。

　　4.溃疡表面的假膜颜色和气味以及假膜的厚薄。

　　5.溃疡持续的时间。

　　6.溃疡的大小、形状和深浅。

　　牙髓测温方法

　　1.冷测法使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒(5～6㎝长一端封闭的塑料管内注满水，冷冻)。将小冰棒置于被测牙的唇(颊)或舌面的完好釉面的中1/3处，观察患者的反应。

　　2.热测法使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水。将牙胶棒的一端在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧(约65～70℃)，立即置于被测牙的唇(颊)或舌面的中1/3处，观察患者的反应。

　　3.温度测试结果的表示及临床意义测试的结果是与患者本人正常健康牙齿对照的结果，因而不能简单用(+)、(-)表示。具体表示法如下：①正常：被测牙与对照牙反应程度和时间相同。

　　②敏感：“一过性敏感”：测试时立即出现一过性疼痛反应，刺激去除后疼痛持续数秒后消失，结合病史无自发痛，表示此时牙髓可能处于可复性炎症状态。“敏感”：温度刺激引起疼痛反应，疼痛程度较重，刺激反应较快。刺激源去除后疼痛仍持续一段时间，表示被测试牙有不可复性的牙髓炎症。有时温度刺激可引起剧烈的疼痛，甚至放散性痛，表示被测试牙的牙髓炎症处于急性期。“急性化脓性牙髓炎”的特殊反应是热刺激极敏感。冷刺激可缓解疼痛。

　　③迟钝：同样程度的冷、热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。被测牙齿较正常对照牙的感觉反应轻微且慢，表示患牙可能有慢性炎症、牙髓变性或牙髓部分坏死。“迟缓性痛”：即刺激去除后-会患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间，表示患牙可能为慢性牙髓炎或牙髓大部分坏死。

　　④无反应：被测牙对刺激不产生反应，表示牙髓可能坏死或牙髓变性。

　　牙列缺损的修复原则

　　必要时可选行唇系带修整术、舌系带修整术或颊沟加深术。

　　必要时可选行牙槽骨或颌骨的修整术或骨组织成形术。

　　机体的代偿机能、牙周膜的储备力、牙槽骨及黏膜的生理特点，是义齿修复的生理基础。只有符合口腔生理情况的义齿，才能与口腔的各组织组成一个有机的整体，共同发挥应有的生理功能。否则，便会引起口腔组织的病理性改变。临床上对一个理想的修复最基本的要求是：

　　1.对口腔组织有良好的生物相容性，无不良刺激，机体容易适应。

　　2.修复体的解剖外形有助于口腔卫生，容易自洁，促进局部组织的健康。

　　3.矫治不正常的口腔情况，恢复口腔的正常功能。

　　4.外形有助于美观，与余牙及对牙合牙谐调，与肌肉、颞下颌关节及面部等谐调。

　　5.能恢复牙列的完整、重建良好的牙合关系，形成谐调的下颌运动。

　　6.不会造成牙合创伤、拾障碍，上、下牙列有同时性均匀的牙合接触。

　　无牙颌修复前准备

　　口腔检查时，如发现患者口内有残根、骨尖、瘘管、过突的下颌隆突、过突的上颌结节时，均需施以外科手术治疗。

　　1.残根：牙槽嵴上有残根者，应检查其松动度，牙根明显松动者应拔除;牙根稳固，经摄X线片，骨吸收不超过2/3者，可做根管治疗保留牙根，其上做覆盖义齿。

　　2.锐利骨尖、骨嵴和骨突：临床上对锐利的骨尖、骨嵴或形成了明显倒凹的骨突，均应先施以骨尖、骨突修整术。范围很小或不很显著的骨尖可不必修整，待义齿完成后，于相应的基托组织面适当缓冲即可。

　　3.过分突向颊侧的上颌结节：上颌结节区对上颌全口义齿的固位很重要。但如上颌结节过分突向颊侧，形成了明显倒凹，则会影响义齿的就位，故常须先修整过突部分。两侧上颌结节同时都很突出者，可只修整较突的一侧，戴义齿时可采取旋转就位法。有的上颌结节过分下垂，很接近下颌磨牙后垫，影响义齿后部基托的伸展，亦需先施以骨突修整术。

　　4.过突的下颌隆突：下颌隆突过大，其下方形成明显的倒凹时，也须先做外科修整。

　　5.附着过高的唇颊系带：唇颊系带附着点过高，不利于义齿固位，应做外科修整。

　　6.过浅的唇颊沟：唇颊沟过浅者义齿固位差，常需施以唇颊沟加深术，但效果不很明显。近年来开展羟基磷灰石颗粒牙槽嵴加高术，已取得良好效果。

　　7.增生的黏膜组织：曾戴过全口义齿的患者，如原义齿不合适，基托边缘过长，以至于形成一片游离状的增生性黏膜组织。制作新义齿前应先手术切除增生的黏膜组织，伤口愈合后再取印模。

　　口腔黏膜诊断要点

　　口腔黏膜白斑是一种口腔黏膜发生过度角化形成灰白色或乳白色斑为特征的常见病。此病多发生于中老年人，男性多于女性，好发部位在唇部及两颊黏膜、舌背和上颚等处。口腔白斑初起先有乳白色小点、条纹，以后形成网状斑片，边界清楚，表面光滑，日久增厚，粗糙不平或有糜烂，损伤可溃破。老年人患口腔白斑一般不易发现，除了偶有口干、局部粗糙感，遇到冷热、辛辣刺激性食物时略感疼痛外，没有明显的症状。临床诊断需借助于活体组织检查，在显微镜下可以见到细胞呈角化不良或不典型增生。所以，老人定期作口腔健康检查，有助于早期发现口腔黏膜白斑。

　　口腔黏膜白斑的发病机理尚不明确，治疗上也无特效药，一般服用维生素a、维生素b12，或以鱼肝油局部涂擦患部有助减轻症状，而冷冻或激光治疗却是常用方法。服用以养阴、清热及解毒为主的中药，或西瓜霜、冰硼散等喷洒局部也有一定疗效。不过患者应注意：平时要少吃辣椒、生蒜、生硬或粗糙的刺激性食物，尤其应戒烟，这样可以避免刺激或损伤口腔白斑区，减少癌变的机会。

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