牙本质敏感的诊断和防治

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一、牙本质敏感的定义

通过对文献的全面回顾，参考加拿大专家委员会及Holland等提出的牙本质敏感定义,将牙本质敏感定义为：“暴露的牙本质对外界刺激产生短而尖锐的疼痛,并且不能归因于其他特定原因引起的牙体缺损或病变，典囤的刺激包括温度刺激、吹气刺激、机械性刺激或化学剌激。”

使用排除法的定义有利于口腔医师更好地理解牙本质敏感的特点，有助于更好地诊断和进行临床处理。划分基于以下几个理由：暴露的牙本质小管往往在微观下才能看到，其他有敏感症状的牙齿疾病如牙齿折裂、踽病或微渗漏等对以用肉眼观察分辨出；牙本质敏感的症状有一定的特点，对刺激所产生的敏感症状并不是经常伴随疼痈症状,而敏感症状往往间歇发作，有些敏感症状有自愈性；目前牙本质敏感已形成特定和多种治疗方法,在口腔保健及临床已得到广泛应用,不同于其他牙齿疾病如牙齿折裂、微渗漏等。

二、牙本质敏感的解剖学基础

扫描电镜观察显示，敏感牙本质与不敏感牙本质的区别在于牙本质小管开放的数量和开放牙本质小管直径的大小。敏感的牙本质单位面积上平均暴露的牙本质小管数量是不敏感牙本质的8倚。敏感牙本质小管直径是不敏感牙本质小管的2倍。根据Poiseuil的定律一液体流动与管道半径的4次方成正比，开放的敏感牙本质小管内液体流动速率是不敏感牙本质小管的16倍。另外,敏感的牙本质玷污层更薄,钙化度更低。

导致牙本质敏感的条件:①牙本质暴露（存在病损)通常由牙釉质缺损或牙龈退缩所致;②牙本质小管在口腔和牙髓两面开放（病损形成〉；③牙齿受到刺激（冷、热、酸、机械性刺激等）。

三、牙本质敏感的病因及发病机制

(―)牙本质敏感的病因

牙本质暴露往往是磨损、磨耗、酸蚀以及应力作用下釉质内碎的综合效果。异常的咬合状况可导致夜磨牙症,被汄为是牙体磨损的一个重要危险因素。

使用合格的牙刷和牙膏.采用正确的方法刷牙不会对牙齿造成磨损，但牙育对暴露的牙骨质可能会有一定的磨损作用。进食酸性食物和饮料后即刻刷牙容易去除软化的牙本质，因此牙体缺损的情况可能是酸蚀一磨损综合作用的结果。

酸蚀作用也是导致牙本质小管口躲露的另一个重要原因。外源性酸主要是酸性食物和饮料；内源性酸来源于胃、食管返流,这些都会导致牙本质表面覆盖物溶解,牙本质小管口暴露。釉质对酸+分敏感，对酸蚀过的釉质刷牙町产生显著的磨损效果。

牙龈退缩是牙本质敏感最重要的危险因索之―。牙龈退缩后暴蒔的牙骨质很薄并易磨损,会导致牙本质更快、更广泛地暴露。多种因素可导致牙龈退缩，如使用不合格牙刷、刷牙用力过大、牙龈自身损伤、牙周病及牙周病的不当治疗等。

总之，牙本质敏感的发生是磨损、酸蚀、釉质内碎等联合作用的结果，进程缓慢，早期症状不明显。除洁牙术和牙周手术所引起的敏感有医源性因索外，大多数病例牙本质敏感都与患者自身因索有关。

(二)牙本质敏感的机制

目前，解释牙本质敏感的机制主要有几种理论：①神经学说；②牙本质纤维传导学说;③流体动力学理论。其中被最为广泛接受的牙本质敏感机制是Brannstrom提出的流体动力学理论,即外界温度、机械性或化学因索刺激作用于暴錤的牙本质小管表面,导致牙本质小管中的液体流动发生改变（增加或方向改变〉。这种改变刺激成牙本质细胞周围的A一8纤维和部分A—B纤维，从而产生敏感症状。

四、诊断

（一）诊断

牙本质敏感的诊断是建立在病史收集及患者主观感受之上，因此必须获得敏感史和对症状的精确描述。牙本质敏感患者通常在寒冷(最常见的触发因索》、机械性、吹气、化学刺激或渗透压变化下出现短暂而尖锐的疼痛。

临床检查一般采用冷空气喷吹、温度剌激、探针接触等方法,但这些方法常常不能再现所有的牙本质敏感，因此临床上还采用患者在治疗前后对疼痛的感受作为辅助诊断依据。

(二)鉴别诊断

根据定义,牙本质敏感属于排除性诊断。

因此,必须排除具有牙本质敏感症状的实体性疾病。如：牙折裂、充填体折裂、充填体边缘微渗漏、牙体缺损、龋病、牙髄炎等。鉴别诊断或首先诊断这些疾病很有必要,以下为几个主要笛要鉴别及注意的内容：

1、牙齿微裂、充填体边缘微渗漏：一般可以通过放大装置或染色剂渗透的方法发现。

2、磨损、酸蚀、釉质内碎:可使釉质或牙骨质丧失,导致牙本质表面小管口键露从而造成牙本质敏感。对于这些原因造成的严重牙体组织缺损,一般需要粘接修复，在诊断牙本质敏感的同时也可以直接诊断为磨损、酸蚀或楔状缺损等。

3、牙本质敏感的症状特点：一般刺激产生的牙本质敏感症状持续时间短暂，且不随时间延长而加剧〈如不可复性牙髓炎等〉，也不会因咀嚼压力而激发（如牙隐裂等〉。

五、预防

预防牙本质敏感首先必须改变或去除危险因素。建议:①建立餐后漱口的习愤；②减少酸性食物和饮料的摄人；③进食酸性食物和饮料后，不要即刻刷牙，后再刷牙；④选择合格的牙刷、采用正确的刷牙方法,避免刷牙时用力过大；⑤有牙周疾病、夜磨牙症、牙齿过度磨耗等相关疾病的患者应及时诊治;⑥有内源性酸来源的患者，建议治疗全身疾病。

六、治疗

(一〉治疗原理

减少牙本质小管内的液体流动和（或）阻断牙本质小管内的神经传导。

1、阻断牙本质小管内的神经传导：通常采用含钾化合物如硝酸钾、氯化钾等。

2、减少牙本质小管内的液体流动：通常采用物理或化学的方法封闭牙本质小管或产生表面层。包括使用树脂、玻璃离子粘固粉和粘接剂、氯化锶或醋酸锶、草酸铝、草酸钾或草酸铁；含硅或含钙材料以及蛋白质沉淀剂等。

(二)治疗原则与方法

对牙本质敏感的治疗可分为创伤性和非创伤性两类方法,应优先考虑非创伤性治疗方法。

1、治疗首选:抗敏感牙膏是首选推荐的、适合患者自己使用的一种牙本质敏感控制方法。抗敏感牙耷常采用含钾化合物如硝酸钾、氯化钾等为其主要有效成分。

2、根据症状选择治疗方法：

（1）敏感症状中等严重:推荐在使用抗敏感牙膏的基础上，应用高浓度含氟涂料，或使用玻璃离子、树脂封闭剂或粘接剂等治疗方法。

（2）敏感症状严重且牙体组织破坏较大：应采用牙体修复的方法。

3、其他：一些疾病治疗过程中或治疗后可能产生牙本质敏感，例如洁治术、根面平整术、牙周手术以及牙齿漂白术等。为减少患者的焦虑,取得患者的配合，医师应在术前向患者做出解释,并采取必要的预防和治疗措施。

4、随访：对牙本质敏感患者要定期随访。使用抗敏感牙奔刷牙4~8周后,若敏感症状持续存在，必须重新评估诊断,排除其他原因（图1）。必要时采取创伤性的治疗措施，如膜龈手术、树脂充填术或牙髓摘除术等。若敏感症状减轻,但之后复发,如诊断正确，则必须进一步建议患者去除危险因索,坚持使用抗敏感牙資，并采取其他抗敏感治疗措施。

七、研究需要及方向

需要开展长期的随汸，建议首选随机、安慰剂对照、双肓的临床试验研究；还需要进一步研究牙本质敏感的机制以开发更有效的治疗措施。

八、教育

建议中华口腔医学会增设关于牙本质敏感的继续教育项目。教学重点在于牙本质敏感的危险因索、诊断和鉴别诊断以及防治方法。

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