专家解析老年患者种植体周围炎，什么
2020-2-19 来源：本站原创 浏览次数：次“WDF疑难病例圆桌会”第6期讨论的是一例老年种植体周围炎患者如何选择治疗方法的问题，详情：老年种植体周围炎患者一例，如何选择治疗方法？｜WDF疑难病例圆桌会，讨论问题及读者选择如下图所示。
图1截至9月19日读者投票情况（总参与人数：人）
病例提供：中国医院栗洪师
病例讨论：南京大医院闫福华
空军军医大学（第四军医大学）医院宋应亮
病例简介患者基本情况患者男性，76岁。
主诉：上颌种植牙活动修复后肿痛不适6个月，加重1周。
现病史：患者2年前拔除上颌患牙后，行2颗种植体植入。6个月后，放置二期穿龈基台，并完成球帽附着体修复。活动修复完成3个月后，发现植体周围软组织红肿溢脓，刷牙出血明显，影响美观，局部疼痛不明显。在外院口腔门诊多次局部+全身抗炎治疗，效果不佳，遂来我院门诊寻求治疗。
既往史：定期复诊，否认不良嗜好、夜磨牙史。
全身状况：平素体健，否认高血压、糖尿病、乙肝等病史，否认药物过敏史，否认家族遗传病史。
临床检查及诊断临床检查
上颌无牙牙合，13、23区域有衔铁样结构，靠近牙龈区有部分种植体暴露（图2）。植体周围软组织红肿，挤压有脓液流出，疼痛明显，植体活动度（-），牙周检查详见弗罗里达样表（图3~4）。
图2治疗前上颌情况
图3治疗前牙周检查
图4治疗前牙周检查情况
全口曲面体层片检查示：13、23植体周围骨吸收明显（图5）。口腔锥形束CT（CBCT）检查结果示：植体周围硬组织不连续，骨密度不一致（图6）。
图5治疗前全口曲面体层片
图6治疗前口腔锥形束CT（CBCT）检查
诊断
13、23种植体周围炎。
治疗分析传统治疗方法
传统治疗方法如翻瓣式机械刮治（树脂类刮治器、碳纤维超声洁牙）、引导骨组织再生术（GBR）等的治疗缺点在于菌斑牙石清除不彻底；破坏种植体表氧化层；超声器械可能导致皮下气肿形成。
激光在种植体周围感染治疗中的应用
Er:YAG激光用于种植体周围炎有以下优点：①清除种植体周围炎性肉芽组织；②清洁植体表面玷污层；③不易伤及术区软硬组织健康。
Nd：YAG激光可用于：①植体周围软硬组织表面消毒灭菌，控制感染；②术区止血；③低能量激光（LLLT）生物效应促进软硬组织愈合。
治疗过程联合应用铒钕激光闭合刮治13、23植体表面和植体周围软硬组织。
应用铒激光（波长：nm），治疗参数：mj，3w，20Hz，75ms，水汽比2:4，顺序清除植体周围龈沟底感染肉芽组织；
应用铒激光（波长：nm），治疗参数：20mj，0.3w，20Hz，50ms，水汽比1:3，手具移动速率：3mm/s，分层去除植体表面螺纹表面菌斑附着结构。
应用钕激光（波长：nm），治疗参数：2w，20Hz，50ms，60mj，光纤直径：μm，手具移动速率：2mm/s，消除植体周围沟底袋壁表面和表面下感染组织和细菌代谢物；
应用铒激光（波长：nm），治疗参数：mj，2.3w，20Hz，ms，水汽比1:2，手具移动速率：1mm/s，去除植体周围龈缘内外2mm范围上皮层细胞至基底层；
应用钕激光（波长：nm），治疗参数：1.5w，15Hz，ms，光纤直径：μm，手具移动速率：2mm/s，凝固龈沟内2mm范围内血性渗出物，封闭龈沟上缘袖口，促进龈缘上皮组织贴附于植体表面结构；
应用钕激光（波长：nm）低强度激光，治疗参数：1.5w，15Hz，ms，光纤直径：μm，手具移动速率：1mm/s，完成术区软组织光生物刺激。
治疗结果图7术后4周随访：13、23植体周围稍红肿，溢脓；PI（6），颊侧龈缘退缩，牙周袋减少
图8术后3月随访：13、23植体周围无红肿，溢脓，PI（3），颊侧龈缘退缩明显，牙周袋指数明显减小
图9术后9月随访：13、23植体周围软组织颜色，质地正常，PI（-），颊侧龈缘退缩稳定，牙周袋（-）
图10术后弗罗里达牙周检查
图11术后8月CBCT结果显示：植体周围硬组织连续，骨密度一致
治疗总结和讨论种植体周围感染治疗的难点
①没有理想的治疗方案和最佳的治疗工具；②传统的机械手法中刮治器及超声设备很难清除肉芽组织，且容易损伤种植体的表面涂层微结构；③建议使用塑料刮治器及碳纤维刮治器，但使用效果偏差：骨缺损周围彻底清创；种植体表面清洁；使用困难，费时。
种植体周围感染的非手术治疗
种植体周围感染需和天然牙牙周炎采取同样的序列治疗，口腔卫生维护；清除种植体周围菌斑生物膜，控制感染。方法包括：①传统的机械方法：橡皮抛光杯、间隙刷、特殊牙线、专用刮治器及超声设备等；②使用化学灭菌剂-0.12葡萄糖酸氯已定溶液、氯已定凝胶；③局部或全身应用抗生素；④应用激光治疗。
激光在种植体周围感染非手术治疗中的作用
①合理设置参数，可以避免植体表面结构不可逆改变；②Er：YAG激光处理后的种植体表面不会影响成骨细胞的附着；③能有效去除基台及植体粗糙表面细菌生物膜和附着物；④Er：YAG激光可用较低能量照射不同植体表面，均表现出较强杀菌潜力；⑤VITRO试验表明，激光干预的钛表面效果明显优于塑料刮治辅助洗必泰和超声的清洁效果；⑥应用Er：YAG激光清洁牙龈卟啉单胞菌寄生的SLA表面可产生成骨细胞的附着；⑦相对于未经处理的污染样本，应用Er：YAG激光清洁牙龈卟啉单胞菌寄生的粗糙钛表面会导致类似的成纤维细胞增殖。
WDF特邀专家评析牙周科专家:闫福华教授（南京大医院）
本例患者符合种植体周围炎诊断标准（有种植体周围黏膜炎，且骨吸收远远大于欧洲共识标准:2mm）。治疗基本上遵循了种植体周围炎的治疗原则。尽管作者用激光治疗该例种植体周围炎在短时间内取得了一定的疗效，但是在没有得到大量循证医学证据的前提下，建议仍需要扩大样本量，进行随机、对照、长时间的纵向观察。
种植体周围炎的最大挑战在于病因的多样性和复杂性。对种植体系统选择、治疗设计、患者个体因素和医源性因素等都应详加考虑和鉴别。本例病例提供的患者临床资料不全面，甚至还有小错误，例如种植的位置应当是14和25，而不是13和23（弗罗里达探针报告的种植体位置为15、25）。即使这样，本例患者的病例仍然值得讨论。
①菌斑是导致种植体周围炎的始动因素。
从提供的X线资料和照片来看，患者口腔卫生显然不是很好。剩余天然牙也或多或少有骨吸收，14和25种植体穿龈部分也可见明显的菌斑沉积物。说明此例患者是种植体周围炎和牙周炎共存的复杂病例，发病有其必然性。
②此例患者的种植设计不当。
两个种植体支撑的无牙颌覆盖义齿在设计上属于最小数目选择。这类设计的种植体位置应当首选口内力学支撑的最佳点。本例患者种植体位置放置显然比较靠后。虽然目前尚无明确规定支撑覆盖义齿的种植体应当放置在什么位置，但是从临床经验来看，设计在13、23位置可能较为理想；因为尖牙部位骨量丰富，是天然牙咬合功能的交错转折点，种植体设计在这个位置再加上适当的咬合设计（例如组牙双侧平衡）则更易承受和化解前伸和侧向咬合力。
③咬合考量明显不足。
本例病例未给出患者面型、上颌义齿、下颌牙齿及咬合分析等系统资料。但从现有的有限资料来看，患者应当属于方圆形牙弓，下颌天然牙36、37、44、45、47 面磨耗严重，43~33为金属或烤瓷不良固定义齿修复。说明该患者之前咬合力巨大，下颌义齿修复后咬合曲线恢复不良，口内咬合力学分布复杂。这种情况下上颌选择只有两个种植体支持的覆盖义齿修复显然有考虑不足之处。并且两个种植固位体的位置太高，无法有效缓冲侧方咬合力。这种有缺陷设计所导致的创伤在合并菌斑感染的情况下，无疑会进一步加快、加重种植体周围炎的发展。
基于上述分析，建议在治疗选择上首先应从源头纠正问题。例如：牙周系统治疗，恢复下颌正常咬合曲线，增加种植体数目以缓解现有种植体的受力，改变覆盖义齿的设计，扩大义齿的黏膜接触面，降低基台高度以缓解侧方力等。在解除上述危险因素同时，配合规范化的种植体周围炎治疗手段，方能减轻炎症，控制疾病进程和阻止进一步骨丧失。此外，种植修复患者一定要接受口腔健康教育及复诊护理，医师和患者如果没有认识到定期复诊维护的重要性，可能就会出现并发症。
口腔种植科专家宋应亮教授
［空军军医大学（第四军医大学）医院］
病因分析
种植体周围炎是指发生于种植体周围软、硬组织的炎症损害。如不及时治疗，将导致持续的骨吸收和种植体-骨界面的“去整合”（disintegration），最终使种植体松动、脱落。种植体周围病变的病因尚不清楚，目前认为可能有以下两个基本致病因素：微生物和生物力学负载过重。
①上颌设置2枚植体抗力固位不足：在本病例中，上颌无牙牙合采用了覆盖义齿修复。由于上颌骨牙槽骨骨质密度低，咀嚼运动承担的咬合力量冲击大，通常这种设计的覆盖义齿在上颌骨设置4枚种植体，在下颌只需要植入2枚种植体。而本病例只在1、23区域植入了2枚种植体，进行了球帽设计，不符合生物力学支持最低标准，生物力学负荷过重。
②对颌咬合力大：本病例患者对颌牙为自然牙与种植牙混合牙列，咬合力大。上颌仅依靠两枚种植体支撑的覆盖义齿无法有效分散咬合力，种植区负载过大，导致种植体周围炎和骨吸收。而且13、23又位于侧方和前伸功能运动时的关键位置，侧向受力很大。患者复诊CT显示上颌种植体周骨板的唇侧吸收最为严重，佐证了这一情况。尤其是23种植牙对应的下颌35区为种植牙，种植体周无牙周膜，缺乏本体感受器，故对受力和位移的感觉较迟钝，不能对过度的和方向不适当的受力通过反射弧途径有效地“自身保护”，更增加了受创伤的机会。
解决方案
①去除病因：清除种植义齿所有部分如种植颈、种植基桩、上部结构龈面的菌斑、牙石是治疗种植体周围炎的基础步骤。随着科技发展，治疗种植体周围炎的理念已经朝着非手术方向发展。激光创伤小、具有较强的杀菌性能，使其在牙周疾病方面得到广泛应用。这里术者采用的Er:YAG激光就是很好的选择，它对种植体表面形态改变小、产热少、杀菌效应强，能促进种植体-牙龈界面形成生物学封闭，并对促进骨增加有所帮助。
②抗菌药辅助治疗：适当的抗菌消毒药如0.1%～0.2%氯己定含漱或0.2%～0.5%氯己定龈下冲洗；局部放置甲硝唑、米诺环素等缓释剂；全身应用甲硝唑或替硝唑或阿莫西林+甲硝唑联合应用，都有一定疗效。
③二期治疗：初期治疗成功控制住炎症后，最重要是彻底改变该病例种植体周围炎发生的根本原因——生物力学负荷过重。因此，笔者建议与患者协商尽量多的增加种植基牙数目。同时注意义齿咬合调整，尽量减少侧向力。这才是彻底解决此例种植体周围炎的关键。
感谢栗洪师医师提供本期讨论病例
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来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期08~10版
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