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牙周治疗的基础知识

牙周疾病

牙周疾病分类

牙周疾病是牙周组织中发症的疾病的总称，根据其涉及范围大致可以分为，炎症状态局限于牙龈的牙龈炎，炎症影响到支撑牙槽骨的牙周炎，以及咬合性外伤的功能性修饰因子。而且牙龈炎和牙周炎根据其原因，发症时间，发症程度等可以分类为几种不同的症状。

牙周疾病的分类伴随着牙周病学以及牙周治疗学的发展也不断被革新着，至今为止也公认了几种分类。

1.牙龈炎

牙龈炎的炎症局限在牙龈，并不会波及到支撑牙槽骨。

患牙龈炎的牙周组织中，龈缘以及牙间部牙龈会发红，肿胀，牙龈点彩会随之消失，相比健康的牙龈状态会呈肿胀状态，也就会形成牙龈袋。而牙龈袋不同于牙周袋，牙周袋底部更加接近于膜龈联合。

上图是牙龈炎和牙周炎

牙龈炎和牙周炎最大的区别是其炎症是否波及影响到支撑牙槽骨

导致牙龈炎的原因到20世纪中叶仍然没有得到解明。但是，根据L?e（）的研究表明，导致牙龈炎的原因是牙齿表面积蓄的牙菌斑。

上图是实验的牙龈炎

学生志愿者停止一切的刷牙和口腔清洁的话牙菌斑就会开始在牙面上积蓄，随之引起牙龈炎。再次开始口腔清洁的话牙龈炎就会消退

在研究过程中，健康的学生志愿者停止一切的刷牙和口腔清洁的话牙菌斑就会开始在牙面上积蓄，9~21天后就会处于牙龈炎的状态。而再次开始进行口腔清洁以后，1周左右牙龈炎的状态就会消退下去。

根据后续的研究中，从牙龈炎的患病部位的牙菌斑中所检测出最多的细菌是梭杆菌属，牙龈炎正是这些牙菌斑中的细菌所导致的炎症性疾病。

但是，现如今还有其他的各式各样的修饰因子所导致的牙龈炎存在。而这样形式所发症的牙龈炎就被称为复杂性牙龈炎。

1）单纯性牙龈炎

单纯性牙龈炎（牙菌斑导致的牙龈炎）是由于牙菌斑附着导致发症局限于牙龈的炎症。

上图是单纯性牙龈炎

25岁男性。主要原因是在龈缘所积蓄的牙菌斑。几乎不存在牙槽骨的吸收。

积蓄的牙菌斑的龈缘处发红，肿胀。针对单纯性牙龈炎来说，将致病原因的牙菌斑正确去除可以对病症起到减轻和消退作用。

2）复杂性牙龈炎

复杂性牙龈炎（牙菌斑以及全身性因素导致的牙龈炎）不仅仅是受到牙菌斑影响也会在很多其他因素影响下导致发症，其炎症的程度和范围比单纯性牙龈炎要大，治疗也会变得相对复杂。

（1）青春期牙龈炎

这是一种在青春期常见的牙龈炎。直接原因是牙菌斑，由青春期所产生的特有的性荷尔蒙的紊乱会导致炎症处于暂时性的增强。虽然通过对菌斑的控制和减少可以消退或减轻症状，但是重度的青春期牙龈炎的情况下是很难进行菌斑控制的。通常情况下，成人以后荷尔蒙恢复正常以后其症状就会有所减轻。

（2）妊娠牙龈炎

这是一种在患者妊娠期间非常常见的牙龈炎。导致这种牙龈炎的直接原因虽然也是牙菌斑，但是在妊娠期间女性特有的性荷尔蒙的紊乱会导致炎症处于暂时性的增强。在女性荷尔蒙增加的环境下非常适合牙周病原细菌（Prevotellaintermedia）生存。虽然通过菌斑控制可以消退或减轻症状，但是一旦发症以后菌斑控制会变得非常困难。在通常情况下，在患者生产结束后荷尔蒙恢复正常以后症状就会有所减轻。

（3）白血病牙龈炎

白血病是由于造血功能异常所引起的恶性脓肿性疾病，初期的症状是牙龈的出血很难以进行止血。因此，在进行齿科治疗的时候需要特别注意出血的情况，必要的时候需要将患者介绍移送至专科医生处接受治疗

（4）坏血病牙龈炎

维他命C缺乏症也就是坏血病在口腔内的症状经常是增值性牙龈炎。坏血病是很久远的疾病，现如今已经很少见了。

（5）药物性牙龈增殖症

这种症状经常会出现在经常服用特定药剂的患者身上，其特征就是牙龈的显著增生，也就是牙龈袋的高度形成。

上图是药物性牙龈炎

28岁男性。这位患者服用的是苯妥英

牙龈炎的直接原因虽然也是牙菌斑所导致的，但是患者服用的药剂会对牙龈的成纤维细胞产生作用对牙龈的代谢产生影响，从而促进了牙龈的增生。这样能够引起牙龈增生的药剂有抗癫痫药苯妥英（狄兰汀），降压药硝苯地平，以及针对脏器移植手术患者所服用的免疫抑制剂环孢素等。

虽然通过菌斑控制虽然可以减轻牙龈炎的症状，但是发症以后菌斑控制就会变得非常困难，而且容易反复发作。通过与专科医生的会诊对用药进行中止或者变更可以减轻症状。

3）非牙菌斑导致的牙龈炎

这是一种非牙菌斑所导致的牙龈炎。

（1）牙龈纤维瘤症

在牙列整体有高度纤维化的牙龈增生。属于罕见的疾病，有遗传性疾病的遗传性牙龈纤维肿瘤症以及原因不明的突发性牙龈纤维肿瘤症。

（2）疱疹性牙龈炎

这是一种单纯的疱疹过敏感染的病变，症状是在口腔粘膜形成水疱以及随之产生的炎症。在婴幼儿以及学龄儿童人群中非常常见，有时候也会发生在成年人身上。

（3）慢性脱屑性牙龈炎

开始的时候牙龈发红，形成水疱，紧接着牙龈上皮呈现慢性的脱屑症状。

上图是慢性脱屑性牙龈炎

66岁女性。在口腔粘膜形成一层伪膜，呈容易自然脱屑的状态。

在脱屑以后患者经常会感受到摩擦疼痛以及刺激性食物等会引起灼热感。常见于更年期的女性。目前原因还不明，但是可以判断与荷尔蒙平衡关系以及宿主侧因素有关系。

（4）过敏性牙龈炎

金属，树脂等修复体的边缘所产生的过敏性牙龈炎。其边缘积蓄的牙菌斑非常常见，但是并不是直接原因。

（5）外伤性牙龈炎

药物等所产生的化学性刺激，以及牙刷的不恰当使用等物理性刺激亦或者是饮食等温度刺激对牙龈所造成的炎症，属于短暂性的疾病。

2.牙周炎

牙周炎是一种炎症影响不仅仅停留在牙龈而到达支撑牙槽骨的牙槽骨吸收状态。

虽然并不是所有的牙龈炎都会发展成牙周炎，但是牙周炎可以说是牙龈炎的状态进一步发展所产生的疾病。

牙龈炎的发症往往是龈沟上皮的细菌感染所导致的。但是，牙龈炎向牙周炎的发展以及牙周炎的发展和破坏程度都是被宿主方的炎症反应亦或者是免疫应答的程度所左右的。

巨噬细胞等的抗原递呈细胞与大量的细菌性病原因子等接触的话，就会在局部释放出组织破坏酵素，还可能会成为诱发破骨细胞的活性化的信号，从而导致牙周炎的发症和发展。所以，牙周炎的发展程度都是由细菌和宿主方的因素所决定的。

牙周炎的临床症状通常是牙龈发红，肿胀，以及牙菌斑和牙结石的沉积。在牙齿周围形成牙周袋，龈缘以及牙周袋底部在探针的接触下很容易导致出血。还会伴随牙槽骨的吸收，牙龈退缩。另外，伴随着从中度到重度的牙槽骨吸收的牙周炎经常会伴随牙齿的松动。

牙周袋区别于牙龈袋，袋底比起膜龈联合要更加靠近与根尖侧。另外，牙周袋底部与牙槽骨顶呈垂直关系，因此，牙周袋也被分类为骨缘上牙周袋和骨缘下牙周袋。

上图是骨缘上和骨缘下牙周袋

区别在于牙周袋底部比起牙槽骨顶要更加靠近牙冠侧或根尖侧。针对于这两种缺损的治疗手段也是不同的。

骨吸收分为水平骨吸收和垂直骨吸收。

上图（左）水平骨吸收，（右）垂直骨吸收

所谓水平骨吸收在X光照片上看的话就是在边缘牙槽骨的吸收呈平坦和水平状的。另一方面，垂直骨吸收就是边缘牙槽骨的吸收沿着根面垂直延伸，呈楔状吸收形态。

通常牙周炎过程中，骨吸收会在牙根周围扩展，经常呈现水平骨吸收，受到外伤性咬合以及食物嵌塞就会导致局部的垂直骨吸收。垂直骨吸收根据对牙根的残存骨壁数量也是安装一壁缺损到四壁缺损进行分类。

上图是骨缺损的分类

骨缺损根据对牙齿残存骨壁的数量分类为一壁缺损到四壁缺损。

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齿科卫生业务和牙周治疗

牙周疾病的直接致病因素是牙菌斑。而间接对牙周疾病的进展产生影响的因素有局部性修饰因子，全身性修饰因子，机能性修饰因子等。

1.局部性始动因子

牙周疾病的局部因子分为直接的致病因素牙菌斑以及维持牙周疾病并致使其恶化的口腔内的各种各样的局部性修饰因子。

一旦上皮组织表层确认有损伤的话，在含有细菌的酵素的作用下就会促进向组织内的侵入。侵入上皮组织内的细菌会产生有毒性物质（外毒素），一部分的菌体表层构造（内毒素）则会对细胞和组织造成伤害。

2.局部性修饰因子（局部性恶化因子）

局部性修饰因子是指导致牙菌斑的积蓄量增加的牙菌斑积蓄因子（Plaqueretentionfactor）。

1）牙结石

牙结石表面粗糙，所以非常容易附着牙菌斑。根据牙结石的附着部位的不同，分为龈缘上牙结石和龈缘下牙结石。

牙结石

a:附着在离体牙的牙结石

b：龈缘上牙结石

c：龈缘下牙结石

前者是附着在牙冠侧的牙结石，由于是唾液成分生成的所以颜色呈现白色到黄白色。后者是附着在根尖侧的龈沟或者牙周袋内牙面的牙结石，由于是血液生成的所以颜色呈现褐色到接近黑色。

牙结石是重要的牙菌斑积蓄因子，牙周治疗的成败就取决于是否能够对牙结石有效的去除。

2）龋蚀

在龈缘附近，如果产生牙本质的实质缺陷所造成的龋蚀的话，在这个部位就会变得很容易积蓄牙菌斑，甚至还会引发牙龈炎和牙周炎的发症和发展。

上图是龋蚀导致的牙龈炎

推测龈缘处的牙龈炎是龋窝中积蓄的牙菌斑所致

为了提高菌斑控制，就需要先进行牙周基础治疗中的龋蚀治疗。

3）龈缘不合适的修复体

与牙本质边缘存在高低差的不合适的修复体的高低差部位很容易积蓄牙菌斑。容易成为重要的牙菌斑积蓄因子。

上图是龈缘不适合的修复体所导致的牙龈炎

推测前牙区的牙龈炎是龈缘不适合部位积蓄的牙菌斑所致

针对不适合龈缘的修复体可以采用牙周基础治疗中的切削改善修复体的边缘，或者更换临时冠等方法。

4）口呼吸

有口呼吸的患者中，上颌前牙区等局部会呈干燥的状态，自净功能下降，导致牙菌斑的积蓄量增加。疑似口呼吸的患者的口腔内特征就是如图中所示在口腔内会存在口呼吸线以及张力脊。

上图是有口呼吸的患者的咬合面腭侧牙龈有张力脊。

口呼吸线是指前牙区的唇侧牙龈发红，肿胀，其原因就是该部位的闭口不全状态与嘴唇线一致化。张力脊则是出现在腭侧牙龈的堤状肿胀，其内侧的牙颈部牙龈往往有着强烈的炎症。探寻口呼吸的原因，通过正畸，嘴唇闭合训练或者是安装前庭盾等方法可以改善口呼吸的症状。

5）咬合异常，牙列不齐

如果出现咬合异常和牙列不齐的话，会导致自净功能下降，并且往往会导致菌斑控制也变得困难。

上图是牙列不齐

因此，通过修复和正畸治疗可以对咬合异常以及牙列不齐进行改善。但是，将正畸治疗定位在整个牙周治疗的什么时间点是需要再三探讨的。

探诊时如果有出血现象的话表面牙周袋处于活跃期，如果在炎症状态下施加正畸力的话很有可能会导致对牙周组织的破坏，所以在进行正畸治疗的时候我们需要非常注意。至少需要根据患者的龈缘上牙菌斑的控制情况和效果来进行治疗。

6）牙周袋

特别是在深牙周袋中，使用牙刷等口腔常规清洁用具是很难处理牙周袋底部的，容易导致牙菌斑的滞留。而且，深牙周袋底部的氧分压减弱，导致牙周病原细菌中厌氧菌的数量以及比例增加。

对于这样的深牙周袋可以采取适当的牙周外科治疗等将龈沟恢复到正常深度（1~2mm），并且指导患者自身进行菌斑控制。

7）根分叉病变

复数根牙齿的根分叉部是牙齿与牙龈的形态非常复杂，所以牙周疾病也很容易发展到根分叉部位并且这些部位也很容易滞留牙菌斑。

为了便于患者自身进行菌斑控制，就需要对各式各样的根分叉病变进行治疗处理。

8）牙齿的形态异常

腭裂，根面裂，釉质珠，釉突等牙齿的形态异常都会成为牙菌斑的积蓄因子，助长对牙周组织的破坏。

上图是牙齿的形态异常

a：腭裂b：根面裂c：釉质珠d：釉突（enamelprojection）

因此，如果产生这样形态异常的情况下，就需要在口腔清洁指导等的时候充分注意。如果没有得以改善的情况下，可以进行切削等对形态进行修整。

3.全身性修饰因子（全身性恶化因子）

就像前述的那样牙周疾病是由附着在牙齿上的牙菌斑中的细菌所导致发症的，而牙菌斑的量则是由各式各样积蓄因子所决定的。

然而，牙菌斑的附着情况即便相同，也不是所有患者的牙周疾病进展都是一样的。牙周疾病的进展是存在着个人差异的，先天性的因子和后天性的因子等修饰因子都会对其产生一定的影响。

上图是牙周疾病的全身性修饰因子

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牙周医学

到年代前半为止，人们的认知从牙周疾病与牙齿的缺失有关发展到以维持口腔功能为目的对牙周疾病的预防以及治疗来防止牙齿缺失。

但是到了年代以后，我们了解到了牙周疾病的存在还会对全身其他部位的疾病和状态产生影响。像这样的牙周疾病以及全身疾病的关联性相关的学问就被称为，在近年，世界各国的研究机关中也盛行着基础研究以及临床上的研究。

1.冠状动脉疾病

牙周病原菌革兰氏阴性菌以及内毒素从牙周袋上皮部位侵入牙周组织内，顺着血液流到冠状动脉，形成粥样硬化斑块。然后，斑块流出到细小血管中形成血栓，引发心绞痛，心肌梗塞等缺血性疾病。

2.心内膜炎

研究报告指出在牙周治疗，使用牙周探针进行牙周组织检查，以及刷牙的时候都会发生短暂性的菌血症。在菌血症状态下，口腔内细菌随着血流附着到心内膜上导致心内膜炎的发病。

3.误食性肺炎

对于需要介护的高龄患者来说，由于咳嗽反射功能的下降，会导致误食口腔内细菌，导致肺炎的并发。在最新的研究中表明，齿科医疗工作人员以及介护人员通过为患者进行口腔清洁减少患者口腔内的细菌数量可以有效的降低肺炎的发病率。

4.糖尿病

近年，有报告指出在患有牙周疾病的部位所产生的细胞因子会对控制血糖的胰岛素功能造成阻碍，这一点表明牙周疾病可能会对糖尿病管理产生不良的影响。

5.骨质疏松症

在患有牙周疾病的牙周组织中所产生的细胞因子会对会对骨代谢产生影响。且有报告指出牙齿的缺失和骨密度的减少之间有关联。

6.早产·低体重婴儿出产

在患有牙周疾病的牙周组织中所产生的细胞因子与承担出产过程中重要作用的细胞因子是共通的。

报告中指出在患有牙周疾病的牙周组织中所产生的细胞因子会随着血流提早进入到子宫，导致子宫过早的发生收缩，这样就会导致早产或者是低体重的婴儿的出产。

而且，在一组怀孕期间接受适当牙周治疗的实验对象中，早产和低体重婴儿的出产率有明显的减少。

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