一例牙周炎患者的黑三角的手术治疗

患者女性，26岁，年7月在山西医院牙周科就诊，主诉为上前牙牙龈退缩、牙缝增宽2年，经过牙周系统检查，诊断为广泛型侵袭性牙周炎，建议牙周系统治疗，经过4次全口龈下刮治后，炎症得到有效控制，患者经过后期复查，现牙周炎症已经得到有效控制，因笑线较高，说话或微笑时上颌中切牙之间黑三角严重影响美观，初诊病历描述了A1B1之间黑三角最为明显，5X7mm大小，被同行介绍转诊给本人。

就诊口内照如下：

首先进行全口探诊，牙周袋探诊深度均在3mm以内，探诊基本无出血，A1B1之间黑三角最为严重，从邻接点到龈乳头尖端测量距离约10mm，较初诊病历记录的7mm又加重了3mm，考虑加重的原因是基础治疗后牙龈乳头的水肿消退以及牙龈乳头受到刮治损伤后会有一定程度退缩。

目前牙龈乳头黑三角的治疗是国际难题，治疗方法有正畸、修复、美学冠延长、结缔组织瓣移植、三明治截骨术等各种方法，众多的治疗方法尤其是软硬组织移植手术的方式，可预期性差，无法预测治疗后的效果。相比牙龈退缩的治疗可预期性差很多。我们知道牙龈退缩的治疗，有一个经典的分类方法，那就是Miller分类，只要是1类和2类的牙龈退缩都是可以达到%完全根面覆盖的，其共同的前提条件就是牙龈乳头没有萎缩，没有黑三角，邻面没有骨吸收，没有黑三角。而3类的牙龈退缩是，邻面有黑三角，邻面的附着丧失小于唇侧，其预后差一些，可以达到部分的根面覆盖，但不能完全根面覆盖，而4类的牙龈退缩，邻面的附着丧失大于唇侧，预后最差，不能达到任何的根面覆盖的效果，因此对于唇颊侧的牙龈退缩，我们只要在术前能够正确的进行分类，就能有把握的预测将来龈缘能够恢复的位置。然而对于牙龈乳头的退缩则不可预期。在国际上关于龈乳头的退缩也有相应的分类方法。在这里我简单给大家复习一下NorlandandTarnow的牙龈乳头退缩的分类方法。

正常：牙间乳头充满了整个邻间隙直到邻接点。也就是说正常的完整的龈乳头。

如下图所示：

分类1：龈乳头尖端在邻面釉牙骨质界最冠向位置和邻接点之间的位置。

也就是说龈乳头退缩了，但仍然在邻面CEJ的冠方。

如下图所示：

分类2：龈乳头尖端在邻面CEJ的根方，但是在唇侧CEJ的冠方。

如下图所示：

分类3：龈乳头尖端到达唇侧CEJ的高度，甚至在唇侧CEJ的根方。

通过术前的分析，我们判断该患者A1B1之间牙龈乳头的退缩应该属于上述分类的第三类，也是退缩最严重的分类，治疗难度最大，效果也最差，

如下图：

该患者除了有牙龈乳头的退缩以外，还有广泛性的颊侧牙龈退缩，按照Miller分类，我们可以判断该患者A3-B3，6颗前牙的唇侧牙龈退缩属于Miller分类的4类，邻面附着丧失大于唇侧，如下图

因此通过miller分类，我们可以断定A3-B3唇侧的龈缘是无法得到任何的根面覆盖效果的。

患者就诊的主诉是A1B1之间的黑三角，我们知道中切牙的美学是最重要的，所以患者非常在意A1B1之间的黑三角（虽然其他前牙也存在黑三角，但是对于美学的影响要小很多）。

于是给患者制定治疗计划：三明治截骨术+隧道手术+结缔组织移植手术+下颌外斜线块状取骨。等手术愈合稳定后，再行正畸+修复联合治疗，以关闭A1B1之间的黑三角。也就是说我治疗方案是软硬组织增量+正畸+修复联合治疗的方式。

术前和患者进行充分的沟通，告知黑三角的治疗是不可预测的，不可能通过手术完全恢复，只能尽量改善，后期还得靠正畸及修复的方式关闭。患者同意接受手术。

于是局麻下，在A1B1邻面颊侧进行梯形翻瓣，全厚翻瓣，暴露邻面骨板的颊侧，如下图：

为了安全起见，以避免损伤牙根以及鼻腭神经血管束，因此使用超声骨刀进行订书针样截骨，切透，将骨凿将该骨块进行彻底的松弛，并尽量向冠方移位（注意该手术全程保持骨块的腭侧粘骨膜是完整的，以维持血供，否则会坏死吸收），为了能将该骨块稳定于冠方，于是在D7颊侧及远中切口，翻瓣，暴露外斜线，取块状骨，修整合适后插入到骨块冠向移位后的空隙当中，如下图：

术前术后的根尖片可以看出邻面骨的冠向移位，以及植入的块状骨，如下图：

然后为了将上前牙区域的唇侧牙龈增厚，于是行隧道手术，从A区腭侧获取CTG，如下图：

在A2-B2颊侧做隧道手术，将CTG植入并悬吊缝合。如下图：

最后关闭所有手术区域。

块状骨供区如下图：

上颌腭侧CTG供区，如下图：

上前牙唇腭侧如下图：

术后两周复查，如下图：

上颌腭侧供区愈合良好，如下图：

D7远中及颊侧取骨区域伤口愈合良好，如下图：

术前术后的对比如下图：

通过术前术后的对比，可以明显的看到A1B1之间的黑三角明显改善，同时A1B1尤其是B1唇侧龈缘的高度也有所改善（我们术前判断是miller分类4类，不能达到任何根面覆盖效果），术前A1B1邻接点到龈乳头尖端测量的距离为10mm左右，术后两周测量A1B1邻接点到龈乳头尖端测量的距离为6mm左右，也就是说龈乳头高度增长了大约4mm左右，术前B1唇侧釉牙骨质界明显外露，而术后B1唇侧龈缘明显覆盖到了釉牙骨质界的高度，A1的牙龈高度也有所改善，A1B1唇侧牙龈的曲线也有术前的平直的形态变成了明显的扇贝形的形态。目前该患者仅仅是完成了第一步手术治疗。预期后期还会接受再次手术以及正畸修复等治疗。我也会持续的跟进该患者，后期的治疗过程将会在以后的文章中继续分享给大家。

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