专题笔谈激光在种植体周围炎治疗中的应

点击“蓝色字” 　　宋应亮，空军军医大学（原第四军医大学）口腔医学院种植科教授、主任医师。兼任中华口腔医学会口腔种植专业委员会副主任委员、口腔激光医学专业委员会第二届主任委员。研究方向为临床种植与相关风险因素，以及激光技术在口腔种植中的应用。自年以来，带领课题组发表论文65篇，其中SCI收录23篇。发表专著4部。作为项目负责人承担国家自然科学基金面上项目3项。获国家发明专利2项、实用新型专利6项。

基金项目：国家自然科学基金（）

作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔生物工程技术研究中心，第四军医大学口腔医学院种植科，陕西西安

通信作者：宋应亮，电子信箱：songyingliang

. 　　激光是近年来备受 　　种植体周围炎是种植体支持组织的炎症，如果没有得到及时、彻底的治疗，将会导致种植体周围骨的渐进性破坏，最终引起种植体松动甚至脱落，被认为是导致种植体失败的主要原因之一。种植体周围炎的危险因素包括牙周病史、口腔卫生不良、吸烟、遗传、糖尿病、残留黏固剂和咬合负荷过重等；而种植体表面菌斑聚集则被认为是导致种植体周围炎发生的始动因素，这些细菌形成生物膜，在宿主体内产生有害的炎症反应，并抑制骨细胞重新附着到种植体表面［4］。因此，治疗种植体周围炎时，应在避免损害种植体表面的前提下，尽可能地去除种植体周围炎症组织，并净化感染的种植体表面，从而促进种植体周围组织恢复健康［5］。传统的种植体周围炎治疗方法分为手术治疗和非手术治疗两大类，手术治疗方法通常分为前牙区“翻瓣+植骨+组织引导再生”和后牙区“根向复位瓣+骨切除”，非手术治疗方法包括使用抗菌药物治疗和传统器械进行清洁［6］。然而，虽然目前已经提出了几种方法来治疗这一复杂的多因素疾病，但尚缺乏明确的、标准化的治疗方案［7］，主要难点集中在定植于种植体粗糙表面的细菌难以彻底清洁。Tournadre等［8］曾比较用Er∶YAG激光、气压喷磨、钛刷、超声洁治、手用碳纤维刮匙等5种方法清洁种植体表面的效果，结果显示，用碳纤维刮匙手动进行种植体表面去污的清洁效果不理想；超声洁治和钛刷的清洁效果一般，且会导致种植体表面形态改变；气压喷磨的清洁效果最好，但会改变种植体表面形态；而Er∶YAG激光处理既可达到很好的清洁效果，又不会改变种植体表面形态，是更适合用于治疗种植体周围炎的方法。

2激光在种植体周围炎治疗中的应用

2.1半导体激光半导体激光又称二极管激光，是波长~nm的低能量激光。该类激光器的优势是体积小，重量轻，成本低，寿命长，波长可选择，输出功率稳定，电源驱动系统简单，同时还具有良好的临床效果［9］。因此，在目前的口腔激光设备中，半导体激光的性价比和普及率是最高的。适当能量的半导体激光照射适当的时间，成骨细胞分化成熟功能得以增强，细胞增殖能力无改变，连续式激光与脉冲激光作用效果无差异［10］。

　　nm和nm的半导体激光具有杀菌效果，可减少菌血症的发生并有效清洁种植体表面。结合刮治和药物治疗，半导体激光处理可有效减少牙龈出血和病原菌量，并能促进新骨形成［11］，显著降低种植体周围炎的复发率。激光曝光时间和功率输出是决定种植体表面热效应的重要参数。有研究显示，平均功率低、照射时间适宜的nm半导体激光能显著治疗种植体周围炎，而不影响周围组织或改变种植体表面形态［12］。另有研究显示，nm的半导体激光即使在高功率（6W）和长曝光时间（s）条件下，通过光学立体显微镜（×32）亦未发现钛种植体表面发生改变（比如弹坑状表面或融化）［13］。

2.2Er∶YAG和Er，Cr∶YSGG激光Er∶YAG和Er，Cr∶YSGG激光主要以水或氢氧离子作为靶点，穿透深度约5μm，其光子能量可在接触或非接触模式下传递，被用于牙周或种植体周围病的软组织清创、杀菌、清除牙石等［14］。Ameli等［15］在综述文章中提到，使用Er∶YAG和Er，Cr∶YSGG激光可净化种植体表面而不会产生热效应，且不改变种植体表面，从而降低骨损伤风险，为二次骨结合提供良好环境。但使用Er∶YAG激光时应注意使用条件及参数控制，避免造成种植体表面形貌改变。有研究提出，使用波长nm的Er∶YAG激光治疗种植体周围炎时，产生抗菌效果而不引起种植体表面形态改变或温度升高的安全参数设置为mJ/脉冲、1W、10Hz、12.74J/cm2持续60s［16］。

　　有文献提出，使用“龈下喷砂+Er∶YAG激光+局部抗生素”的综合方案治疗种植体周围炎可显著改善患者探诊出血的症状和牙周袋深度［6］。目前公认效果较好的激光组合为“Er∶YAG+半导体激光”及“Er∶YAG+Nd∶YAG激光”，两种不同波长的激光联合使用可产生互补效应，能发挥良好的清洁、杀菌和生物刺激作用，并能够达到促进组织愈合和再生的目的。

2.3CO2激光CO2激光一直以来都在口腔软组织手术中扮演重要的角色。临床研究表明，使用CO2激光对种植体表面进行净化，并用自体骨或植骨材料进行骨填充，可取得良好的效果和长期的成功［7］。另有动物实验研究表明，在CO2激光去污后，有很好的骨再结合效果［17］。尽管CO2激光在种植体周围炎的外科治疗中取得了很好效果，但使用CO2激光要注意参数设置。研究显示，用平均功率为0.7W、波长nm的CO2激光照射钛种植体表面，未发现种植体和组织温度升高，也无种植体表面损伤迹象；但功率为1.0~4.2W则会导致种植体表面损伤［18］。目前，CO2激光在种植领域的应用还比较有限，但近期美国食品药品监督管理局（FDA）批准波长nm的CO2激光可用于口腔软、硬组织相关的外科手术［19］。相信在不远的将来，会有更多该波长的激光器应用于口腔临床。

2.4Nd∶YAG激光Nd：YAG激光属于固体激光的一种，以掺钕钇铝石榴石晶体为激活物质，通过光源激发之后发出波长nm的连续辐射或脉冲辐射激光，可被光导纤维指引，操作灵活、简便［20］。该激光杀菌能力在各种治疗种植体周围炎的常用激光中为最强，被率先应用于种植体周围炎的治疗和牙周袋内去污等方面。其可凝固及气化上皮衬里及部分炎症浸润的病理性肉芽组织，从而杀灭细菌，并对治疗后组织的愈合具有促进作用［21］。有研究显示，机械治疗+Nd∶YAG激光+局部应用盐酸米诺环素软膏三联疗法治疗早期种植体周围炎可取得更好的临床效果［22］。但需要注意的是，使用Nd∶YAG激光时要注意参数设置，避免因热效应导致种植体表面形貌改变。

2.5抗菌光动力疗法（antimicrobialphotodynamictherapy，aPDT）aPDT在成功应用于治疗牙周感染后，被广泛认为是种植体周围炎的辅助治疗手段。aPDT能选择性地瞄准细菌，而不会对宿主组织或种植体表面造成潜在的损害。aPDT的抗菌作用原理是可见光激活本身无毒的分子即光敏剂（PS），从而产生活性氧物质，通过氧爆作用非选择性地杀灭细菌［23］。一些用扫描电子显微镜（SEM）分析的体外研究证实，aPDT会导致细菌细胞的破坏，而不会对钛表面造成任何损伤。动物实验研究证实，aPDT和引导组织再生术的联合应用比传统单独应用引导组织再生术能导致更多的骨填充和骨结合［24］。一项Meta分析表明，使用光动力疗法联合机械清创会对种植体周围炎的患者带来显著改善［25］。

3展望

　　种植体周围炎是一种复杂的多因素疾病，需要一种简单且可预测的治疗策略，以在不损害种植体表面的情况下达到良好的临床效果，促进创口愈合。非手术治疗仍是治疗种植体周围炎的第一步，同时采用激光作为辅助治疗，可有效提高种植体周围炎的治疗效果。但有一些证据表明，在治疗种植体周围炎时，激光治疗与手术和（或）非手术治疗相结合，对降低牙周探诊深度、增加附着水平、改善牙龈退缩量和降低菌斑指数等方面的益处微乎其微［26］。但Shibli［1］认为，激光仍是目前治疗种植体周围炎的最佳选择。对激光治疗效果的评价不一致，可能是因为大多数已发表的关于种植体周围炎治疗的研究文献中使用的评价疗效指标是探诊深度和探诊出血，而不是种植体周围骨再生或骨缺损充填。这提示我们将激光治疗前后种植体周围骨水平的变化作为疗效评价指标之一，可能会更加科学地评价激光对于种植体周围炎的治疗效果。

　　Mostafa［27］在总结大量文献的基础上发现，由于文献记载的结果不一致，很难确定最佳的激光治疗方法，但如果不按照适当的方案和温度使用激光，可能会对种植体及其周围组织造成损害。需要注意的是，高强度激光对被污染的种植体表面表现出较强的杀菌和消毒作用，但同时也可能会导致种植体表面形貌改变（熔化和碳化）［28］。有研究表明，低强度激光疗法能刺激细胞代谢、增加蛋白质合成，并对骨再生有积极作用；当高剂量与低功率结合或低剂量与高功率结合时能产生积极的光生物调节效果，而高剂量与高功率联合使用对光生物调节具有抑制作用［29］。因此，正确报告重要的激光参数对于了解光生物调节对软组织及骨的影响至关重要。了解不同参数的激光对种植体周围炎进行治疗后对于骨结合的不同影响将是我们需要进一步研究的方向。

　　目前，激光在口腔领域已得到广泛应用，但在口腔种植领域的研究和应用相对较少。多数文献为体外研究，一些临床研究则缺乏长期随访，得到的结果不够有信服力。术者使用过程中还存在许多不确定因素，缺乏行业使用标准和规范。我们需要进一步探究激光对种植体周围炎的长期治疗效果，包括设计随机对照的大样本临床试验以及对激光治疗安全性进行深入的临床研究等，力求明确激光治疗的效果，形成可供临床参考的激光使用指南，以规范和指导激光用于口腔种植的临床工作。

参考文献略

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