种植体周围疾病的修复设计及相关风险上

2020-9-23 来源：本站原创浏览次数：次

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赵阳翻译（本文仅做学习交流之用，如有侵权，请联系删除）

种植体周围疾病的修复设计及相关风险（年）

1、介绍

在过去的十年里，有一个全球性和系统性的努力，以了解患病率，并确定与种植体周围粘膜炎和种植体周围炎相关的病因。根据目前的数据，证据表明种植体周围粘膜炎可能与牙龈炎相似，因为它可能是可逆的炎症状态。

有趣的是，种植体周围口腔卫生不良被列为两种种植体周围疾病（种植体周围粘膜炎和种植体周围炎）的主要因素，口腔卫生的改善与种植体治疗的成功有关。同样，当修复体妨碍/阻碍患者或牙科专业人员的日常卫生措施或进入种植体平台或周围表面进行检查时，修复体设计也与种植体周围炎有关。

因此，本综述旨在探讨种植体修复设计的相关因素和种植体周围炎的风险。本综述的重点是探讨牙齿自然穿龈轮廓与修复体复制这些轮廓之间的关系，以及与种植相关的其他修复体设计特征。其他章节将讨论与种植体材料、与粘结修复相关的局部因素（例如粘结剂残留）或作为种植体周围疾病危险因素的组织学相似性/不相似性的具体概念。

2、修复体设计和炎症的诊断

目前对种植体周围粘膜炎或种植体周围炎的诊断需要对种植体周围的探诊深度进行准确评估。对于种植体周围炎，探诊深度的增加伴随出血和化脓的增加，是种植体周围疾病程度的基本标准。这些测量对于诊断种植体和种植体支持式修复体的临床状态是必要的，并且已经导致了许多治疗选择。为准确起见，推荐进行一系列探测点（从一个到六个）的评估，位置与天然牙相似。此外，由于种植体周围粘膜的组织学附着和解剖结构存在差异，在评估时也建议在探测过程中使用轻力。

导致种植体评估不准确或卫生措施不充分的潜在因素可能来自种植修复体本身。例如，过大或过多的修复体轮廓（凸面或凹面）可能会妨碍患者的日常口腔卫生措施，以及专业护理人员在定期维护期间的诊断和维护工作。因此，考虑到这一概念，种植体修复/修复设计必须考虑有效的口腔卫生措施和对种植体周围软组织界面的准确评估，以便在发现粘膜炎或种植体周围炎时进行早期诊断和治疗（图1）。

图1A、B、种植体位置、直径选择和穿龈角度对修复体设计、治疗后口腔卫生和维护有重要影响。C、下颌修复体（B）的临床表现，过小的卫生维护空间以及维持、评估通道

穿龈轮廓是自然牙从龈沟向邻面接触区形成的，或颊舌向的轮廓高度。这是一个需要理解的重要的概念，因为修复的目标是实现自然复制出生物健康的种植修复体。最好在单颗种植体修复的情况下予以理解。因此，图2从牙周组织角度说明了自然牙齿与种植体/修复体穿龈之间的关系。在识别种植体周围疾病存在的背景下，图2中的插图显示了两个不同且相互关联的区域供大家考虑。

第一个区域代表从龈沟的游离龈边缘到邻面接触点的修复体部分，或修复体的颊面和舌/腭面的修复轮廓，可以被划分为龈上修复区。修复体的过突外形（轮廓高度过大，极凸/极凹轮廓）或修复材料覆盖或阻挡龈沟（即，牙槽重叠/部分牙槽重叠）会使牙周探针进入牙龈沟偏转/阻挡。这会导致无法探测或至少探诊测量不准确。根据种植体的相对深度，第二个区域（龈下，修复体区）包含龈沟、组织-基台修复界面和基台-种植体界面，该龈下成分可能被称为修复“生物”区。这些区域内的探针偏转或极端凹凸不平的修复轮廓也会影响直牙周探针在测量过程中的准确性，从而降低临床评估和疾病检测的价值。修复材料生物相容性的差异或组织-基台界面紊乱的影响（例如，暂时修复、印模程序、最终的修复插入效应或不匹配）被认为在保持组织健康和/或增强炎症方面具有潜在的影响。

图2插图：A，龈上修复区。探针测量的潜在偏差或不准确的区域。修复过度外形或牙槽嵴覆盖方式可能会偏离或阻碍探查和口腔卫生的尝试。B、龈下修复生物区。另一个潜在的探测不准确的领域，由于凸面轮廓或突然变化的穿龈轮廓。C、修复轮廓改变对探测路径和潜在准确性影响的实例分析

另一个需要检查的概念是邻面接触区的位置。图3显示了三个可能影响植入物临床评估或患者卫生措施的邻面接触区的一般位置。要评估接触区位置，必须记住种植体位置，在缺牙区，如果偏离中心（近中或远中），为了实现邻面接触将对修复轮廓有重大影响。在这个例子中，为了解释说明，植入位置将集中在缺牙间隙正中；因此，出现三个相对的垂直向接触位置（切端，中间，龈端）。可以想象，随着接触位置向中间或牙龈位置移动，对龈沟和口腔卫生措施的评估难度增加。不幸的是，关于种植体周围疾病与种植体修复的邻面接触位置之间的关系的文献有很多。

图3种植体修复的接触位置取决于种植体的近、远中位置、义齿的大小、形状和邻牙的方位，影响着邻牙穿龈轮廓的整体建立。A-C、切端、中间和龈端接触水平。在牙龈附近建立邻面接触点可能会妨碍卫生清洁和探查评估

种植体直径的选择是另一个重要的考虑因素，对于建立适当的穿龈轮廓和潜在的炎症后果。众所周知，目前圆形的种植体很难复制多替换的各种牙齿尺寸。它们总是在度方向上尺寸过小。然而，为了尽量减少这种偏移，临床医生可以从各种种植体平台尺寸中进行选择，其想法是放置尽可能大的种植体（平台尺寸），以尽量减少任何修复性问题，同时创建适当的穿龈轮廓。相对于天然牙，图4详细说明了窄种植体平台尺寸和平台转换（在横截面中描述）可能出现的剖面效果。在图4中，示例1显示了当减少种植体平台；示例2描绘了当种植体平台直径接近天然牙齿尺寸时的潜在穿龈轮廓；示例3显示了通过平台切换概念减小平台尺寸的潜在影响（假设示例中种植体放置在相同的垂直位置）。

将种植体修复平台尺寸与牙齿尺寸匹配已成为病例设计中的一项重要原则。在更宽的牙齿下使用更宽的种植体平台，可以获得更垂直的突出轮廓，更容易和更直接的探测，以及更容易维护种植体健康的卫生程序。种植体平台转换已成为一种有助于减少种植体植入后初始骨重建的方法。通过使用比种植体平台尺寸更窄的种植体基台，实现向内水平偏移。种植体-基台界面向内移动，从而远离骨。这种距离的增加允许生物宽度，至少理论上需要更少的骨重建。我们将研究这种现象的实际实验结果。我们还必须考虑到，这种转变导致修复穿龈的起始范围缩小。顶部为4.8mm，但穿出直径小于3mm的种植体可能会导致过突的外形，从而不利于最初保留少量骨的任何益处。

图4种植体平台尺寸可能对种植体修复的穿龈轮廓有重要影响

分体式种植体通常设计为种植体与骨平齐，基台继续向冠方穿过软组织。尽管设计不同，种植体-基台界面的微间隙约为10μm，但细菌的平均直径较小，小于2.0μm。种植体-基台界面有利于细菌定植并导致种植体周围粘膜炎和种植体周围炎。24-27咬合负荷可能导致基台该界面的额外弯曲或开放，增加细菌的进入水平。24,27-34另一方面，仅种植体-基台界面的污染不一定会导致炎症粘膜或种植体周围炎。24,34

在队列和随机对照试验中研究了平台转换的效果。这些研究的结果在结论上不一致。与使用平台匹配基台修复的种植体相比，平台转换往往导致1年时临床上较小但具有统计学意义的骨高度增加。获益在0.25-0.37mm之间。35,36有些在报道1年时没有差异。37一项系统回顾得出结论，平台转换种植体有大约0.5mm的骨保存；但是，数据的不均一性和发表的偏倚表明不能获得强有力的结论。38在系统回顾中，两种修复设计的种植体存活率没有差异。36，38在一项3年随访的随机临床试验中，骨高度没有显著差异，平台转换与传统种植基台入路的个体内平均差异为0.05mm。39一项为期5年的试验显示，一年的差异为0.3mm，赞同平台转换基台有利于骨水平的提高。从那一点到5年没有任何变化。现有的研究表明，在早期重建中，平台转换可使种植体附近的骨高度保持在0.4mm左右。这似乎并没有改善患者的预后。平台切换或平台匹配设计可能应基于其他标准进行选择，例如匹配穿龈轮廓。将宽的修复体与宽的种植体平台相匹配，可通过探针测量获得更易维护的轮廓和种植体评估。选择一个平台转换设计，导致狭窄的开始出现，可能会导致一个大的悬垂轮廓，并导致更大的种植体周围炎（图1A，B）。这将抵消初始骨高度的微小增加。然而，在种植体直径接近被替换的天然牙（直径）的情况下，如果临时和最终的修复轮廓对患者和牙科护理提供者都保持可维护性，则平台转换可能是有益的。

图5相对于种植体平台尺寸的垂直向位置可能需要考虑种植体穿龈轮廓和修复轮廓

穿龈轮廓继续讨论可能需要包含对种植体平台的垂直向位置以及对修复外形的影响。在三维环境中，种植体平台的垂直位置（图5）可能是修复牙医在设计修复体和制作美观卫生的外形角度时必须处理的最基本部分。可以说，任何种植体位置（颊侧、舌侧、近中或远中）的改变都会直接影响相关的修复轮廓，但只有垂直位置对所有位置都有影响。在手术过程中，有意改变垂直位置可能有助于纠正或至少有助于减轻其他尺寸比例或植入位置的一些缺陷。换言之，种植放置太浅将导致所有方向上的尺寸变化，由此产生的恢复材料的锐角（水平轮廓）从基台传出（图5A）。相比之下，稍微深一点（垂直向）放置的植入物的穿龈角越钝，相比之下，可能会减少卫生通道的阻塞，并可能纠正由于种植位置导致的尺寸比例不足或缺陷。相比之下，同样的种植体稍微深一点会导致更钝的恢复角度，创造更容易的卫生通道（由于更逐渐出现的轮廓），并可能纠正因植入物位置不当导致的尺寸比例不足或缺陷。

一个有趣的观察结果是，如果考虑单根牙的自然长度与其接触点的关系，则建立一个简单的垂直角。在这种情况下，为了保持垂直向倾斜的穿龈轮廓，种植体平台直径沿着这个维度落在不同的垂直位置上，这一点也变得相对明显。图5A，B说明，如果要达到相同的外形尺寸，则4mm的种植体平台可能需要相对于6mm的平台垂直向放置得更深，并且3mm的冠向下规则可能过于笼统，无法实现正确的垂直定位。

要记住的一个简单概念可能是种植体平台越窄，种植体需要放置的位置就越深。显然，当种植体放置得更深以获得垂直向穿龈时，必须以健康的方式保持额外的深度。如果由于解剖限制或修复因素，不建议进行较深的垂直向植入，可以考虑选择较宽直径的种植体作为一种方法，以允许较浅的植入并保持相同的良好穿龈。此外，平台相对于现有骨的确切位置似乎不影响将来的骨丢失。最近的一项回顾性研究报告称，如果遵循特定的参数（延期负荷、种植体-基台界面的最小干扰、平台转移概念），种植体平台的垂直位置（即，平齐骨面VS骨下）不是骨丢失增加的危险因素。41如果正确，那么其他因素，例如修复外形，可能会妨碍患者的卫生和维护，从而引发或传播炎症。因此，最终的修复轮廓应允许充分的接触和“清洁性”，特别是在种植体-基台界面位置在龈下的情况中。

（未完待续～）

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